Elección de la Vía de Abordaje en Histerectomía: ¿Volver Al Pasado?
Autores:
María Agustina Eyler1; Jorgelina Inés Ponce Traverso2; Mariano Rafael Rossini2.
Clínica del Niño y la Familia. Mar del Plata, Buenos Aires.
RESUMEN
OBJETIVO. Analizar y comparar resultados perioperatorios de una cohorte de pacientes a quienes se les realizó histerectomía total por patología benigna, vía vaginal y vía laparoscópica.
MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio de cohorte retrospectivo, comparativo, de pacientes con indicación de histerectomía total por vía laparoscópica (HTL) o vaginal (HTV) por patología benigna.
RESULTADOS. Se analizaron un total de 59 pacientes, a 24 se les realizó HTV y a 35 HTL. No hubo diferencias significativas en términos de características basales de las pacientes. En ambos grupos la indicación más frecuente fue miomatosis uterina. El tiempo quirúrgico fue significativamente menor en la vía vaginal (p=< .001). Ninguna técnica supuso mayores complicaciones por sobre la otra.
CONCLUSIÓN. En similares condiciones en cuanto a características de las pacientes e indicación quirúrgica, la histerectomía por vía vaginal tiene a su favor un menor tiempo quirúrgico. En concordancia con ACOG y publicaciones realizadas por AAGL y los comités en nombre de la Sociedad de Cirujanos Ginecológicos se podría pensar en esta técnica como el enfoque de primera elección para la patología uterina benigna.
Palabras claves: Histerectomía vaginal, histerectomía laparoscópica.
INTRODUCCIÓN
La histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos realizados con mayor frecuencia. Dentro de las indicaciones más comunes se encuentran leiomiomas uterinos sintomáticos, sangrado uterino anormal, endometriosis y prolapso, siendo que en muchas ocasiones más de una se superpone.
La vía de abordaje puede ser vaginal, laparoscópica o abdominal.
Los procedimientos vaginales y laparoscópicos se consideran enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos, por lo que generalmente se asocian con menor tiempo de hospitalización y de recuperación postoperatoria en comparación con la histerectomía abdominal abierta.
En el pasado se consideraba que ciertas condiciones de la paciente contraindicaban la vía vaginal de la histerectomía, por ejemplo útero grande, nuliparidad, antecedente de cesárea o de cirugía pélvica. Sin embargo, la bibliografía actual demuestra que estos factores no constituyen contraindicaciones absolutas. 3 -6
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Asociación Americana de
Laparoscopistas Ginecológicos (AAGL) y los comités en nombre de la Sociedad de Cirujanos Ginecológicos (SGS) expresan su apoyo a la histerectomía vaginal como el enfoque de primera elección para la patología uterina benigna a través de sus publicaciones, siempre que sea posible, ya que hay evidencia que la asocia con mejores resultados en comparación con otras vía para la histerectomía.1 -3
Se han propuesto pautas desarrolladas por la Sociedad de Cirujanos Reconstructivos Pélvicos que incorporan el tamaño uterino, su movilidad, la accesibilidad y la presencia o sospecha de patología extrauterina como criterios de selección para determinar la ruta más adecuada de histerectomía3. En un ensayo aleatorizado llevado a cabo por Danielle et al en el cual residentes de ginecología aplicaron estas pautas para la selección y realización del procedimiento quirúrgico, el porcentaje de histerectomías vaginales por afecciones benignas fue mayor al 90%. 8
Hay estudios que demuestran que la histerectomía vaginal sin prolapso presenta ventajas sobre la técnica laparoscópica y la vía abdominal en cuanto a menor tiempo operatorio, menores tasas de complicaciones, menores costos por disminución del tiempo de incapacidad y de hospitalización, y por una curva de aprendizaje más corta.4
Una revisión de Cochrane con 47 estudios sobre histerectomía abdominal, laparoscópica y vaginal que incluyo 5102 pacientes informó que en comparación con la histerectomía laparoscópica, la histerectomía vaginal se asoció con un menor tiempo de operación y estadía hospitalaria. La revisión sistemática concluyó que la histerectomía vaginal tiene los mejores resultados de estas tres rutas.2
OBJETIVO
Analizar y comparar resultados perioperatorios de una cohorte de pacientes a quienes se les realizó histerectomía total por patología benigna, vía vaginal y vía laparoscópica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó estudio de cohorte retrospectivo, comparativo, durante el periodo enero 2018 a diciembre 2019. Luego de la revisión de historias clínicas se identificaron 59 pacientes a las cuales se les realizó histerectomía por patología benigna, efectuadas en todos los casos por el mismo cirujano en la Clínica del Niño y la Familia de la ciudad de Mar del Plata, Buenos Aires. Se incluyeron tanto nulíparas como aquellas con antecedente de cesárea u otra cirugía pélvica, se excluyeron pacientes con prolapso genital.
En el año 2019 se introduce en esta institución la guía de The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) para la selección de vía quirúrgica en histerectomía, en la cual se evalúa acceso vaginal (ángulo del arco púbico, amplitud del ápice vaginal y descenso uterino), tamaño uterino, posibilidad de morcelación, y presencia de patología extrauterina.
Las características basales de las pacientes (edad, paridad, antecedentes quirúrgicos e indicación de la cirugía) fueron recogidas y analizadas de forma retrospectiva.
Los parámetros perioperatorios evaluados fueron el tiempo quirúrgico de cada procedimiento según foja de anestesia. Se evaluó en el postoperatorio los días de internación, y las complicaciones. Para esta última variable se utilizó la clasificación Clavien–Dindo13.
Se dividió a las pacientes en dos grupos: aquellas que fueron intervenidas por vía vaginal con un total de 24 casos, y las que fueron intervenidas por vía laparoscópica sumando 35 casos.
La técnica quirúrgica utilizada fue la habitual en esta institución para cada vía, la extracción de la pieza quirúrgica se realizó por vía vaginal en todos los casos.
En todos los casos se aplicó profilaxis antibiótica intraoperatoria.
RESULTADOS
El estudio de las características de las pacientes en ambos grupos, representado en la tabla 1, no muestra diferencias entre una u otra vía. Sin embargo de las pacientes a las cuales se les realizó histerectomía por vía vaginal, ninguna era nulípara.
Tabla 1: Características de las pacientes
|
HTV (n=24) |
HTL (n=35) |
p |
|
|
Edad |
45.37 (± 4,17) |
45.08 (± 4,87) |
NS |
|
Nuliparidad |
0 (0%) |
9 (25%) |
NS |
|
Partos vía vaginal |
17 (70%) |
12 (34%) |
NS |
|
Cirugías pélvicas |
12 (50%) |
24 (68%) |
NS |
|
Tamaño/peso uterino |
|||
|
< 12 semanas/ < 280 gr |
22 (91%) |
27 (77%) |
|
|
> 12 semanas/ > 280 gr |
2 (9%) |
8 (23%) |
HTV: Histerectomía vaginal; HTL: Histerectomía laparoscópica; SD: Desvío estándar, NS: No significativo
La tabla 2 recoge los datos de indicación de la cirugía. En ambos grupos la indicación más frecuente fue miomatosis uterina, representando el 56% del total. Posterior a la cirugía el diagnóstico fue confirmado por anatomía patológica en todos los casos.
Tabla 2: Indicaciones histerectomías
|
HTV(n=24) |
HTL (n=35) |
TOTAL |
|
|
Miomatosis uterina |
12 |
26 |
38 (65%) |
|
SUA |
10 |
3 |
13 (22%) |
|
CIN III |
2 |
4 |
6 (10%) |
|
Dolor pélvico crónico |
0 |
2 |
2 (3%) |
|
59 (100%) |
HTV: Histerectomía vaginal; HTL: Histerectomía laparoscópica; SUA: sangrado uterino anormal; CIN IIl: Neoplasia Intraepitelial Cervical.
Desde el año 2019 en esta institución, luego de la implementación de la guía ACOG para elección de la vía quirúrgica para histerectomía, se evidenció un aumento del 75% en la vía vaginal. Mientras que el porcentaje de las histerectomías por vía laparoscópica se vio disminuida en un 9%. (Gráfico 1)
Gráfico 1: Distribución histerectomías vía vaginal y laparoscópica en el periodo de estudio.
HTV: Histerectomía vaginal; HTL: Histerectomía laparoscópica
Al analizar los resultados perioperatorios (tabla 3), sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo quirúrgico, el cual fue mayor en el grupo de vía laparoscópica (120.5 vs. 77.08 min; p<0,001). En ninguno de los dos grupos hubo que convertir la intervención a laparotomía.
En cuanto a las complicaciones no se encontraron diferencias significativas en los dos grupos. La tasa global de complicaciones fue de 27% (n=16), correspondiendo un total de 9 pacientes sometidas a vía vaginal y 7 las que se realizaron por vía laparoscópica.
El análisis de la clasificación Clavier Dindo en el presente estudio demostró que en la vía vaginal presentaron complicaciones de grado II 6 pacientes, estas fueron en su totalidad infecciones urinarias, y de grado III 3 pacientes, incluyendo 2 pacientes con absceso de cúpula y 1 con dehiscencia de cúpula vaginal.
En cuanto a la vía laparoscópica se encontraron 3 pacientes con complicaciones grado II, también infecciones urinarias, requiriendo, por lo tanto, solamente tratamientos médicos adicionales para su resolución y 4 grado III, siendo éstas dehiscencias de cúpula. En ambos grupos todas las complicaciones de tercer grado requirieron internación, las pacientes que presentaron dehiscencia fueron resueltas en quirófano, con requerimiento de anestesia general.
Tabla 3: Resultados perioperatorios
|
HTV (n=24) |
HTL (n=35) |
p |
|
|
Tiempo quirúrgico (min) |
77.08 (± 27,5 SD) |
120.5 (± 26 SD) |
< .001 |
|
Días internación |
1.25 (± 0,5 SD) |
1.88 (± 1,7SD) |
0.04 |
|
Complicaciones |
9 (37%) |
7 (20%) |
0.08 |
|
➔ Grado I |
0 |
0 |
|
|
➔ Grado II |
6 |
3 |
|
|
➔ Grado III |
3 |
4 |
|
|
➔ Grado IV-V |
0 |
0 |
HTV: Histerectomía vaginal; HTL: Histerectomía laparoscópica; SD: Desvío estándar; ITU: Infección tracto urinario
DISCUSION Y CONCLUSION
Como expresa el ACOG, la decisión de la vía quirúrgica de una histerectomía se basa en la anatomía de la paciente, presencia o no de enfermedad extrauterina y necesidad de procedimientos concomitantes3 , la formación y experiencia del cirujano y la preferencia de la paciente una vez informada. El buen cirujano debe ser el que conoce las diversas técnicas y aplica la mejor en cada caso.
El perfil de las pacientes fue muy similar en ambos grupos y la indicación quirúrgica principal fue el útero miomatoso, no incluyéndose en ningún caso la indicación de prolapso de órganos pélvicos evitando el sesgo que supondría.
La aplicación de la guía fue satisfactoria, pudiendo así aumentar el porcentaje de histerectomías por vía vaginal.
Según muestran los resultados del presente trabajo, en similares condiciones en cuanto a características de las pacientes e indicación quirúrgica, la histerectomía por vía laparoscópica presentó un mayor tiempo quirúrgico.
El metaanálisis de Gendi et al.9 , que analiza 5 trabajos aleatorizados muestra que la histerectomía total laparoscópica presenta como media 30 minutos más que la histerectomía vaginal. El tiempo medio de realización que se obtuvo de ambas técnicas es comparable a los de otras series.1 0- 11
En nuestro estudio, al contrario que sucede con otros, no se observaron los beneficios esperados de la HTL en cuanto al menor tiempo de internación 1. Nuestros datos indican que ambas intervenciones tienen una evolución postoperatoria similar, indicándose el alta hospitalaria al día siguiente postintervención.
El número de complicaciones observadas en cada grupo no supuso diferencias significativas, tanto las que requirieron internación como las que no. Estos resultados coinciden con lo expuesto en el estudio multicéntrico observacional de David-Montefiore et al.1 2 donde se muestra que la tasa de complicaciones de HTV y HTL es similar y, significativamente menor que en la histerectomía abdominal. En el metaanálisis de Cochrane2 se registra un mayor número de lesiones vesicales en la HTL. En nuestra casuística no se produjeron lesiones intraoperatorias. De acuerdo a la literatura, las lesiones del tracto urinario se reportan con más frecuencia en la vía laparoscópica respecto de otras vías de abordaje, sin embargo esto podría deberse al reducido tamaño muestral del presente estudio.
Como conclusión cuando sea posible realizar una histerectomía, mediante una técnica mínimamente invasiva, tanto la vía laparoscópica como la vaginal serian opciones comparables y equivalentes para tratar patologías benignas y obtener buenos resultados, siendo esta última además una muy buena estrategia quirúrgica en aquellos casos donde los recursos son escasos para llevar a cabo cirugías laparoscópicas.
Finalmente cabe aclarar que las mayores limitaciones de este estudio son el pequeño tamaño muestral que puede ser insuficiente para obtener resultados estadísticamente significativos y extrapolables a la población general, y su carácter retrospectivo
BIBLIOGRAFÍA
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- Dindo, D. (2013). The Clavien–Dindo Classification of Surgical Complications. Treatment of Postoperative Complications After Digestive Surgery, 13–17. .
1ResidenteTocoginecología.
2 Médico de planta, servicio de Ginecología.