Utilidad del Seguimiento con Índice de Pulsatilidad de Arterias Uterinas según Riesgo de Preeclampsia en el Cribado del Primer Trimestre y correlación con Resultados Perinatales: Experiencia en un Hospital Público

Autores:
Lisio Milena¹, Lee Graciela², Minniti Marcela³, Aguirre Young María Beatriz⁴, Gonzalez Alcántara María Mónica⁵, Orti Jorge⁶, Voto Liliana⁷.

ABSTRACT

OBJETIVO Analizar resultados perinatales según el cálculo de riesgo de preeclampsia (PE) en el cribado del 1er trimestre y seguimiento durante el segundo y tercer trimestre con promedio de medición de índice de pulsatilidad de arterias uterinas (IP UT) en pacientes atendidas durante el año 2020 en nuestra institución.

PACIENTES Y MÉTODOS Estudio descriptivo retrospectivo a partir de datos de 141 pacientes que realizaron cribado del primer trimestre. Se calculó riesgo de PE según antecedentes maternos, presión arterial media (TAM) e IPUT. No se incluyeron marcadores séricos debido a falta de disponibilidad. Aquellas con alto riesgo (AR) recibieron 150 mg diarios de AAS hasta las 36 semanas. Se realizó seguimiento con IPUT durante el segundo (22-24 semanas) y tercer trimestres (32-34 semanas). Se evaluó intercurrencia de PE, edad gestacional (EG) de finalización del embarazo y peso al nacer.

RESULTADOS Se identificaron 14% de pacientes con AR de PE precoz durante el primer trimestre con una incidencia del 15%. Presentaron al nacimiento menor peso y 1 semana menos de EG que el grupo de bajo riesgo. En este último, la presentación de PE precoz fue de 2.02%, similar a la reportada en la bibliografía. En ellas una paciente presentó IPUT alterado durante todo el embarazo, que finalmente desarrolló PE tardía. Una paciente presentó alteración de IPUT de novo sin repercusión en los resultados perinatales.

CONCLUSION El cribado del primer y seguimiento durante el segundo trimestre resultaron en una medida eficaz para detectar un aumento de riesgo de PE temprana y tardía.

INTRODUCCIÓN

La preeclampsia (PE) constituye una de las principales causas de muerte materna y de alta morbimortalidad perinatal afectando un 2-5% de los embarazos¹. Desde el punto de vista de la fisiopatología, la teoría más aceptada es que es consecuencia de una placentación anómala que se manifiesta por una mayor resistencia al flujo en las arterias uterinas. El cribado del primer trimestre realizado entre las semanas 11-13.6, constituye una herramienta eficaz para detectar a las pacientes con alto riesgo de desarrollar PE precoz (antes de las 34 semanas)³. Para su realización se considera la combinación de los antecedentes maternos, medición de presión arterial media y el promedio del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas (IP UT). Con estos datos, la tasa de detección de PE precoz puede llegar a un 80%, aumentando a un 90% con la adición de la medición de marcadores bioquímicos (PIGF)². En estas pacientes, la administración de ácido acetil-salicílico (AAS) ha demostrado reducir sustancialmente la incidencia de PE.

Varios estudios han investigado que en embarazos que desarrollan PE, tienen aumentado el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas (IP UT >percentilo 95) en el primer, segundo y tercer trimestres del embarazo¹. En este sentido, la medición de las mismas en el segundo y tercer trimestres (20-24 semanas y 30-34 semanas de gestación) permite aumentar la detección de las pacientes con riesgo de preeclampsia y definir el manejo, programación y contenido de los controles obstétricos⁴.

OBJETIVO

Analizar los resultados perinatales según el cálculo de riesgo de preeclampsia en el cribado del primer trimestre y seguimiento durante el segundo y tercer trimestres con medición de IP UT en pacientes atendidas durante el año 2020 en nuestra institución.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo retrospectivo a partir de la base de datos de 313 pacientes que realizaron ecografía de cribado del primer trimestre desde enero a diciembre de 2020 en el Hospital Fernández. De éstas, se excluyeron pacientes con datos incompletos, embarazo múltiple, adherencia inadecuada al AAS y pérdidas fetales antes de las 20 semanas, obteniendo un total de 141 pacientes. Para el cálculo de riesgo de preeclampsia en el primer trimestre, se consideraron antecedentes maternos (edad, paridad, peso, talla, tabaquismo, tratamiento de fertilidad, antecedentes de trombofilia y preeclampsia, restricción de crecimiento o muertes fetales en embarazos anteriores); marcadores biofísicos: presión arterial media (TAM) y promedio de índice de pulsatilidad de arterias uterinas. No se incluyó dosaje de marcadores séricos debido a falta de disponibilidad en nuestro centro. Se utilizó software de la FMF (Fetal Medicine Foundation) para el cálculo de riesgo de PE antes de las 34 semanas y se establecieron grupos de alto y bajo riesgo. Aquellas que presentaron un riesgo ≥1/150 recibieron 150 mg diarios de ácido acetilsalicílico (AAS) hasta las 36 semanas de gestación. Todas las pacientes realizaron control del embarazo y parto en nuestro hospital. Se realizó además de la correspondiente ecografía obstétrica de control, medición de IP medio de arterias uterinas (IP UT) en las ecografías del segundo (22-24 semanas) y tercer trimestres (32-34 semanas). Se consideró patológico cuando el valor fue > al percentilo 95 (calculadora FMF). Además, las pacientes con IP UT aumentado en la ecografía del segundo trimestre fueron seguidas con ecografía doppler adicional en las semanas 28, 32 y 36. Todas las ecografías fueron realizadas por personal médico certificado por FMF. Para evaluar los resultados perinatales se evaluó intercurrencia de PE, edad gestacional de finalización del embarazo y peso al nacer.

RESULTADOS

De 141 pacientes, 20 pacientes (14%) presentaron alto riesgo de PE precoz, 19 pacientes (13%) presentaron riesgo para RCIU y 102 pacientes (72%) tuvieron bajo riesgo para PE precoz. La distribución de características de las pacientes de alto y bajo riesgo de preeclampsia se observan en la tabla 1.

	BAJO RIESGO PE (n=102)	ALTO RIESGO PE (n=20)
EDAD (PROMEDIO AÑOS)	28.9	30.3
NULÍPARA (%)	28%	40%
TALLA (cm)	158.8	159.5
PESO (kg)	67.83	74.25
TABAQUISMO ACTUAL	0.01%	0%
MÉTODO DE CONCEPCION	espontáneo 100%	espontáneo 100%
TAM (mmHG)	85.77	96.5

Tabla 1: Características de pacientes según grupo de riesgo de preeclampsia precoz.

En el grupo de bajo riesgo, la edad gestacional promedio de finalización del embarazo fue de 39 semanas, con un peso fetal promedio de 3517g. Durante el seguimiento de estas pacientes, 21 pacientes habían presentado IP AU elevado en el primer trimestre (>p 95), persistiendo elevado en sólo 2 de éstas (2/21 es decir 9.5%) en el segundo y tercer trimestres. Una sola paciente presentó arterias uterinas patológicas de novo en el segundo y otra en el tercer trimestre, ambas sin repercusión materna ni fetal. Dos pacientes del grupo (2.02%) intercurrieron con PE tardía (>37 semanas), una de ellas con antecedente de arterias uterinas patológicas desde el 1er trimestre, desarrollando además de la preeclampsia una restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) estadío 1 desde la semana 32 de gestación, y la otra paciente con estudios anteriores normales.

En el grupo de alto riesgo, las pacientes tenían ligeramente más edad y mayor proporción de pacientes nulíparas (40% vs 28%).Un 10% de pacientes mantuvieron alteradas el IP UT, y el 15% de las pacientes (3) intercurrieron con PE, una de ellas (5%) de forma precoz y las otras pacientes de forma tardía (>34 semanas). La edad gestacional promedio de finalización del embarazo fue de 38 semanas, con un peso fetal promedio de 3142 gr. Los datos se presentan en la tabla 2 y gráfico 1.

	BAJO RIESGO	ALTO RIESGO
1° TRIM IP UT ANORMAL (%)	21%	60%
2° TRIM IP UT ANORMAL (%)	2%	20%
3° TRIM IP UT ANORMAL (%)	2%	10%
PESO FETAL (promedio en gramos)	3517	3142
EDAD GESTACIONAL (promedio semanas)	39	38
PREECLAMPSIA <34 SEM	0	5%
PREECLAMPSIA >34 SEM	2%	10%

Tabla 2: Evaluación de IP medio de arterias uterinas en el primer y segundo o tercer trimestre del embarazo, peso fetal al nacer, edad gestacional promedios de finalización del embarazo y desarrollo de preeclampsia según grupo de riesgo.

Gráfico 1: Persistencia de alteración del índice del pulsatilidad de arterias uterinas elevadas según trimestre de embarazo y grupo de riesgo.

DISCUSIÓN

En embarazos que desarrollan PE, la bibliografía informa que el valor de IP UT es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento del parto para cada etapa de cribado, de modo que a mayor valor de IP UT, menor edad gestacional al nacimiento⁴. Por otro lado, en embarazos sin patología el IP UT disminuye a mayor edad gestacional¹ y existe la premisa de que todo embarazo que continúe de manera indefinida desarrollará preeclampsia. De este modo, el hecho de que se manifieste o no la preeclampsia dependerá de si el nacimiento se produce antes o después del establecimiento del mismo⁷.

El objetivo de nuestro estudio fue demostrar el rendimiento de la medición de IP UT en los segundos y tercer trimestre del embarazo para la detección de pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia.

Varios estudios han demostrado que el rendimiento de la medición de IP UT para predicción de PE luego de las 37 semanas (preeclampsia tardía) es débil, independientemente del momento del cribado (primer, segundo o tercer trimestre)⁴. Sin embargo, para la preeclampsia precoz, el cribado mejora si se lleva a cabo en la semana 22 que en el primer trimestre ^4,7. En un estudio realizado por Jamal A y colaboradores en 2013, se ha descripto que la sensibilidad de la medición de arterias uterinas en el segundo trimestre para preeclampsia fue de 33%^8.

En nuestro trabajo, pudimos observar que la mayoría de las pacientes normalizaron los valores de IP UT a mayor edad gestacional, concordando con la bibliografía. En el primer trimestre de embarazo, a partir de los antecedentes maternos, PAM y IP medio AU fue posible identificar a 14% de pacientes con alto riesgo de PE precoz. En ellas fue posible realizar intervención a través de la administración de AAS, siendo aún así la incidencia de PE (precoz y tardía) en este grupo del 15%. Además, presentaron al nacimiento menor peso y una semana menos de edad gestacional. En el grupo de bajo riesgo, la presentación de PE fue de sólo 2.02%, similar a la reportada en la bibliografía para la población general (2-3%)¹.

Por otro lado, la bibliografía muestra un riesgo de 43.8% vs. 6.8%⁵ de resultado perinatal adverso en embarazos con persistencia de IP UT elevado en el tercer trimestre, viéndose en nuestra población estudiada de bajo riesgo, el caso de una sola paciente con alteración del IP UT durante todo el embarazo que finalmente desarrolló PE tardía y RCIU. Esta paciente fue identificada con IP UT anormal también en el segundo trimestre, por lo que el cribado en este trimestre fue eficaz.

En cuanto a la ecografía doppler en el tercer trimestre, una sola paciente presentó alteración de arterias uterinas de novo sin repercusión en los resultados perinatales, por lo que no pudimos observar significancia en la realización de la medición del IP de las arterias uterinas en pacientes con riesgo bajo de PE en el tercer trimestre.

Cabe mencionar que el IP UT se ve influenciado por las características maternas (peso, talla, presión arterial media) y los antecedentes clínicos, por lo que para su uso eficaz en el cribado, resulta más apropiado expresar los valores obtenidos en múltiplos de la mediana (MoM)⁴. Esto no fue posible realizarlo en nuestro trabajo a excepción del primer trimestre.

Si bien nuestra muestra fue pequeña debido a las dificultades para el seguimiento, la gran cantidad de pacientes con controles tardíos del embarazo perdiendo así la oportunidad de realizar cribado del primer trimestre, sumado a la falta de disponibilidad de laboratorio bioquímico, el contexto de un hospital público y la situación epidemiológica del último año; pudimos observar que el cribado del primer trimestre y el seguimiento durante el segundo trimestre resultó en una medida eficaz para detectar a las pacientes con mayor riesgo de PE.

CONCLUSIÓN

El cribado del primer trimestre permite identificar pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia. Sin embargo existe un grupo de pacientes que también desarrollarán preeclampsia que tendrán alteración en el doppler IP UT previo al evento. En este sentido, en nuestro trabajo pudimos corroborar la utilidad de identificar estas pacientes realizando la medición de IP UT en el segundo trimestre. Consideramos importante poder brindar a toda nuestra población la posibilidad de realizar además del cribado del primer trimestre, un seguimiento durante el segundo trimestre para detectar a las pacientes con mayor riesgo de presentar preeclampsia y mejorar su atención.