Autor:
Prof Dr Raúl H.Winograd

En el último número de la Revista FASGO se publica el trabajo “Istmocele: Una revisión de la literatura”, encabezado por la Dra. Paula Camila Godoy-Villamil, Medica Residente de Ginecología & Obstetricia de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, con la colaboración de estudiantes de pregrado de la misma Institución, con el objetivo de realizar una revisión sistemática sobre el tema abordando definición, factores de riesgo, prevalencia, clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y prevención. Se incluyeron 55 artículos de revisión y ensayos clínicos, extendiéndose en particular sobre sangrado uterino anormal (SUA) e infertilidad, con una breve mención sobre su relación con complicaciones obstétricas.

A mi entender se trata de una excelente contribución que aborda exhaustivamente todos los aspectos de una afección, que si bien se conoce desde hace muchos años, ha ganado protagonismo básicamente por dos motivos: el perfeccionamiento de los métodos de diagnóstico por imágenes, en particular los ultrasonidos y el incesante incremento de la tasa de cesáreas.

Poidevin fue el primero en demostrar un defecto con forma de cuña en la cicatriz de cesárea mediante una histerografía en 1961.(1)

Su representación sonográfica fue nombrada como “un nicho” por Monteagudo y colab. (2)

Una metodología unificada para realizar las mediciones de los nichos y el grosor residual del miometrio (RMT) mediante ultrasonidos en mujeres no embarazadas, no existía hasta que Jordans y colab publicaron los datos basados ​​en un procedimiento Delphi en 2019.(3).

Se llegó a un consenso acerca del método de medición y visualización del nicho. Se lo definió como una muesca en el sitio de la cicatriz de cesárea con una profundidad de al menos 2 mm, midiéndose además el espesor miometrial adyacente y el residual (RMT) en el plano sagital, y el ancho del nicho en el plano transversal.

Miometrio Adyacente (verde) y residual (rojo)

Jordans I,et al-Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53: 107–115

Si bien no se ha establecido una definición universal de istmocele, es obvio que son asimilables a los nichos y otros defectos iatrogénicos de la cicatriz de la cesárea definidos por ultrasonidos últimamente.

Existen numerosas publicaciones recientes sobre las características de la cicatriz de cesárea en mujeres no gestantes evaluadas por ultrasonidos meses después, pero me limito a mencionar las más citadas (5,6,7).

La incidencia publicada de nichos varió dentro del amplio rango de 7% al 65%, y podrían atribuirse en parte a diferencias demográficas y en la técnica quirúrgica, entre otros factores.

Algunos de estos resultados contradictorios también pueden deberse a una evaluación postoperatoria en un lapso tan corto como 3 meses.

En un ensayo aleatorizado publicado este año (4) se incluyeron 300 mujeres no embarazadas que asistieron a un seguimiento con ecografía transvaginal a los 12 y 24 meses después de la cesárea.

Se determinaron la relación RMT, la presencia de un nicho y/o fibrosis, así como como la distancia desde la cicatriz hasta el orificio interno (SO) como se muestra en la figura. Un nicho se define como “una hendidura en el sitio de cicatriz “con una profundidad de al menos 2 mm” y se define la fibrosis como “una abolladura hiperecogénica de la serosa al miometrio”

(Al Naimi A.- Int J Gynecol Obstet.2022;157:322–326)

No hay consenso acerca de cuál es el lapso para considerar que se ha completado la cicatrización, y obtener una imagen definitiva mediante los ultrasonidos

Tanto la magnitud de los síntomas como la asociación con PAS no están todavía directamente relacionados con la ubicación y el tamaño de la lesión, por lo que la medición y una descripción precisa de la misma es importante, para la planificación de un posible abordaje quirúrgico como tratamiento.(9)

A partir del Reporte Especial de la SMFM puede afirmarse que la implantación del saco gestacional dentro del nicho es un progenitor del espectro de placenta accreta (PAS).(8).

Jordans y un amplio grupo de expertos publicaron este año una ratificación de dicho patomecanismo, con magníficos esquemas que facilitan la interpretación de las imágenes (9)

En estudios previos y revisiones sistemáticas, se demostró que el signo más común de acretismo en el primer trimestre del embarazo es la implantación del saco gestacional en la zona de la cicatriz de cesárea anterior,

Este tipo de implantación se identifica, en ecografía del primer trimestre, más fácilmente a principio del embarazo (5-9 semanas) que más tarde (11 a 14 semanas) dado que con el avance de la gestación, el polo superior del saco gestacional crece hacia el fondo uterino, modificando así la relación entre el saco gestacional y la cicatriz previa.

Esta somera revisión nos anima a plantear si el examen por ultrasonidos de la cicatriz de cesarea en mujeres no embarazadas sería un recurso para la prevención secundaria del espectro de placenta accreta (PAS).

1. Poidevin L. The value of hysterography in the prediction of cesarean section wound defects. Am J Obstet Gynecol. 1961;81(1):67-71.
2. Monteagudo A, Carreno C, Timor-Tritsch IE. Saline infusión sonohysterography in nonpregnant women with previous cesarean delivery: the" niche" in the scar. J Ultrasound Med.2001;20(10):1105-1115.
3. Jordans IPM, de Leeuw RA, Stegwee SI, et al. Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53(1):107-115.
4. Al Naimi A, Jennewein L, Mouzakiti N, Louwen F, Bahlmann F. The effect of the onset of labor on the characteristics of the cesarean scar. Int J Gynecol Obstet.2022;157:322–326
5. Vikhareva Osser O, Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section. BJOG.2010;117(9):1119-1126.
6. van der Voet LLF, de Vaate AMJB, Heymans MW, Brölmann HA, Veersema S, Huirne JA. Prognostic factors for niche development in the uterine caesarean section scar. Eur J Obstet Gynecol Reprod.Biol. 2017;213:31-32.
7. Baranov A, Salvesen KÅ, Vikhareva O. Assessment of cesarean hysterotomy scar before pregnancy and at 11–14 weeks of gestation: a prospective cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol.2017;50(1):105-109.
8. Shainker. Special Report of the SMFM: Definition of markers and ultrasound examination in pregnancies at risk of PAS. Am J Obstet Gynecol 2021.January B2-12.
9. Schepker N, Garcia-Rocha GJ, von Versen-Höynck F, Hillemanns P, Schippert C. Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects after caesarean section in non-pregnant women. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(6):1417-1423. doi:10.1007/s00404-014-3582-0
10. Definition and sonographic reporting system for Cesarean scar pregnancy in early gestation: modified Delphi method
    P. M. JORDANS, C. VERBERKT R. A. DE LEEUW, C. M. BILARDO et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2022; 59: 437–449.

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