Doppler en Embarazos de Bajo Riesgo ¿Está Justificado?
Autores:
Rada M; Salas Apaza J; Alvarez C; Mazzeo S; Huespe M. (1)
Resumen
Objetivos
Identificar el porcentaje de pacientes con índice cerebro placentario (ICP) alterado en el tercer trimestre, sin alteraciones en el peso fetal estimado (PFE) ni en el líquido amniótico, en embarazos de bajo riesgo.
Material y Métodos
Estudio prospectivo llevado a cabo en la división de obstetricia de bajo riesgo, en el período comprendido entre diciembre del año 2023 y agosto del año 2024, en el que se incluyeron mujeres cursando embarazo único entre 35 y 39.6 semanas que realizaron el control prenatal en nuestra maternidad, en consultorio de bajo riesgo obstétrico.
Los criterios de exclusión fueron pacientes con patología materna o fetal diagnosticada. Las variables a analizar fueron: gesta y paridad, edad materna y edad gestacional.
Resultados
Se estudiaron 48 pacientes embarazadas del control prenatal de bajo riesgo, el 72,92% (n: 35) tenían entre 25 y 35 años, el 22,91% (n: 11) eran menores de 25 años y el 4,17% (n: 2) eran mayores de 35 años. El 22,92 % (n: 11) eran primigestas mientras que 77,08% (n: 37) ya habían cursado un embarazo con anterioridad. El 62,5% (n: 30) presentaban normopeso, el 22,92% (n: 11) sobrepeso y el 14,58% (n: 7) obesidad. Se identificó que el 4,17% (n: 2) presentaron oligoamnios y un 10,42 (n: 5) un peso fetal estimado por debajo del percentilo 10. Del total de 41 pacientes aptas para el estudio un 4,88% (n: 2) tuvieron una alteración en el ICP con peso fetal estimado dentro de parámetros normales y un 2,43 % (n: 1) presentaron vasodilatación aislada de la arteria cerebral media (ACM). De las pacientes con ICP alterado, una tuvo un parto vaginal mientras que la otra tuvo una cesárea por una falta de progresión y descenso, el 100% (n: 2) de los recién nacidos presentaron un puntaje de Apgar 9/10.
Conclusión
Del total de las pacientes incluidas en el estudio, un 4,88% presentaba un ICP alterado, las cuales no tendrían indicación de evaluación Doppler según los protocolos actuales, ya que se trataba de embarazadas de bajo riesgo, sin patología materna ni fetal detectada. Estas alteraciones, relacionadas con hipoxia feto/placentaria, pueden instalarse en las últimas semanas del embarazo, aumentado el riesgo fetal, pero sin llegar a provocar restricción de crecimiento u oligoamnios por su instauración tardía. La única forma de detectar estos fetos en riesgo es realizando en forma universal un ICP en este período, que ha demostrado ser más sensible para la detección de redistribución de flujo fetal (en relación con la ACM o la AUMB en forma aislada). Finalmente, y dados los resultados, creemos necesario realizar nuevos estudios para evaluar mayor cantidad de casos. Si bien tuvimos un buen resultado perinatal, dichas pacientes fueron internadas y monitorizadas durante el trabajo de parto.
Proponemos realizar en pacientes de bajo riesgo, siempre que se cuente con la disponibilidad, por lo menos una ecografía obstétrica con Doppler en el tercer trimestre. El objetivo es brindar cuidados adecuados a los fetos con mayor riesgo de morbimortalidad perinatal.
Palabras Clave
Embarazo bajo riesgo - Doppler fetal - Índice cerebro placentario alterado - Tercer trimestre
Abstract
Objectives
To identify the percentage of patients with altered cerebroplacental index (CPI) in the third trimester, without alterations in estimated fetal weight (EWF) or amniotic fluid, in low-risk pregnancies.
Material and Methods
Prospective study carried out in the low-risk obstetrics division, in the period between December 2023 and August 2024, in which women with a single pregnancy between 35 and 39.6 weeks who undergo prenatal monitoring in our maternity ward, in a low-risk obstetric clinic, were included.
The exclusion criteria were patients with diagnosed maternal or fetal pathology. The variables to be analyzed were: pregnancy and parity, maternal age and gestational age.
Results
48 low-risk pregnant patients were studied during prenatal care. 72.92% (n: 35) were between 25 and 35 years old, 22.91% (n: 11) were younger than 25 years old, and 4.17% (n: 2) were older than 35 years old. 22.92% (n: 11) were primiparous, while 77.08% (n: 37) had already been pregnant previously. 62.5% (n: 30) had normal weight, 22.92% (n: 11) were overweight, and 14.58% (n: 7) were obese. It was identified that 4.17% (n: 2) had oligohydramnios and 10.42% (n: 5) had an estimated fetal weight below the 10th percentile. Of the total of 41 patients eligible for the study, 4.88% (n: 2) had an alteration in the ICP with an estimated fetal weight within normal parameters and 2.43% (n: 1) had isolated vasodilation of the MCA. Of the patients with altered ICP, one had a vaginal delivery while the other had a cesarean section due to a lack of progression and descent, 100% (n: 2) of the newborns had an Apgar score of 9/10.
Conclusion
Of the total number of patients included in the study, 4.88% had an altered ICP, which would not be indicated for Doppler evaluation according to current protocols, since these were low-risk pregnant women with no detected maternal or fetal pathology. These alterations, related to fetal/placental hypoxia, can occur in the last weeks of pregnancy, increasing fetal risk, but without causing growth restriction or oligohydramnios due to their late onset. The only way to detect these at-risk fetuses is to universally perform an ICP during this period, which has been shown to be more sensitive for detecting fetal blood flow redistribution (in relation to MCA or AUMB in isolation). Finally, and given the results, we believe it is necessary to perform new studies to evaluate a larger number of cases. Although we had a good perinatal outcome, these patients were hospitalized and monitored during labor.
We propose to perform at least one obstetric ultrasound with Doppler in the third trimester in low-risk patients, whenever available. The objective is to provide adequate care to fetuses with a higher risk of perinatal morbidity and mortality.
Introducción
Actualmente, el uso del Doppler en obstetricia es una herramienta fundamental en la evaluación del estado fetal, ya que puede identificar la función útero-placentaria. En condiciones normales, el índice de pulsatilidad (IP) cerebral es mayor que el IP umbilical. En situaciones de hipoxia, se pone en marcha un mecanismo compensador, como es la redistribución del flujo sanguíneo fetal, en favor del sistema nervioso central, corazón y glándulas suprarrenales. Esto produce una inversión del ICP que disminuye hasta valores patológicos en el Doppler.1
La razón para utilizar el ICP, es que se puede detectar cambios sutiles entre la perfusión del flujo sanguíneo placentario y cerebral, que pueden no apreciarse mediante la evaluación de un solo parámetro.
Los resultados perinatales adversos, incluida la muerte perinatal y morbilidad neonatal grave, en una gran proporción es causada por insuficiencia placentaria, que produce una disminución de la capacidad de reserva de oxígeno fetal, predisponiendo al feto a hipoxia severa durante el parto.1
La detección prenatal de fetos pequeños para edad gestacional y restricciones de crecimiento, se asocia con una reducción de los efectos adversos, pero no logran detectar aproximadamente dos tercios de las muertes fetales y las complicaciones neonatales graves secundarias a la hipoxia a término.2
En los embarazos de alto riesgo, está demostrado que el ICP, es de gran utilidad. Para muchos autores este índice tendría mayor sensibilidad en la detección de malos resultados perinatales; la finalización del parto por cesárea; la hipoxia perinatal (demostrada por el pH bajo de cordón o las bajas puntuaciones en el test de Apgar), que las resistencias vasculares umbilicales y cerebrales tomadas aisladamente.3
La insuficiencia placentaria pasa, muchas veces, desapercibida en los controles ecográficos de rutina. Se sabe, que algunos fetos con peso normal también presentan insuficiencia placentaria. Esto nos impulsa a pensar, si esta prueba podría realizarse como screening para evitar resultados perinatales adversos en gestaciones de bajo riesgo.
El diagnóstico por sí mismo, activa pautas de alarma tanto en el personal de salud como en la mujer gestante, lo cual podría disminuir la morbimortalidad fetal.
Objetivos
Identificar el porcentaje de pacientes con ICP alterado en el tercer trimestre, sin alteraciones en el PFE, ni en el líquido amniótico, en embarazos de bajo riesgo.
Como objetivos secundarios nos planteamos, describir los resultados perinatales de dichas pacientes: incluyendo la vía de finalización e indicación de cesárea en el caso correspondiente y evaluar el puntaje Apgar. También buscaremos identificar otras alteraciones tanto en la ecografía obstétrica como en el Doppler fetal.
Material y Métodos
Estudio prospectivo llevado a cabo en la división de obstetricia de bajo riesgo, en el período comprendido entre diciembre del año 2023 y agosto del año 2024.
El criterio de inclusión corresponde a mujeres cursando embarazo único entre 35 a 39.6 semanas que realizan el control prenatal en nuestra maternidad, en consultorios de bajo riesgo obstétrico.
Los criterios de exclusión fueron pacientes con patología materna o fetal diagnosticada. Las variables a analizar fueron: gesta y paridad, edad materna y edad gestacional.
Consideraciones técnicas
Se realizó ecografía obstétrica a todas las pacientes, incluyendo el cálculo del PFE e ILA (índice de LA); también se realizó Doppler fetal midiendo la ACM, la arteria umbilical (AUMB) y el ICP. Se percentilaron los resultados de PFE mediante el Fetal Growth Calculator (OMS) y los de Doppler por la calculadora de Medicina Fetal Barcelona. Se tomaron como patológicos el PFE menor al percentilo (pc) 10, LA un índice de líquido amniótico (ILA) por debajo del pc 10 denominado oligoamnios, ACM menor al pc 5, AUMB mayor al pc 95 y el ICP menor al pc 5. Las pacientes con ICP alterado fueron internadas y monitorizadas durante todo el trabajo de parto.
Resultados
Se estudiaron 48 pacientes embarazadas del control prenatal de bajo riesgo, el 72,92% (n: 35) tenían entre 25 y 35 años, el 22,91% (n: 11) eran menores de 25 años y el 4,17% (n: 2) eran mayores de 35 años. El 22,92 % (n: 11) eran primigestas mientras que 77,08% (n: 37) ya habían cursado un embarazo con anterioridad. El 62,5% (n: 30) presentaban normopeso, el 22,92% (n: 11) sobrepeso y el 14,58% (n: 7) obesidad. Se identificó que el 4,17% (n: 2) presentaron oligoamnios y un 10,42 (n: 5) un peso fetal estimado por debajo del percentilo 10. Del total de 41 pacientes aptas para el estudio un 4,88% (n: 2) tuvieron una alteración en el ICP con peso fetal estimado dentro de parámetros normales y un 2,43 % (n: 1) presentaron vasodilatación aislada de la ACM (gráfico 1). De las pacientes con ICP alterado, una tuvo un parto vaginal mientras que la otra tuvo una cesárea por una falta de progresión y descenso, el 100% (n: 2) de los recién nacidos presentaron un puntaje de apgar 9/10.
Gráfico 1
Discusión
El propósito del presente trabajo fue identificar el porcentaje de pacientes con ICP alterado en el tercer trimestre, sin patologías acompañantes, en embarazos de bajo riesgo que realizaban su seguimiento en un hospital público de CABA. Como así también describir resultados perinatales de dichas pacientes y evidenciar otras alteraciones en la ecografía y en el Doppler fetal.
Una de las mayores preocupaciones en la práctica obstétrica es la evaluación del bienestar fetal. Por lo tanto, el objetivo principal en el seguimiento debe ser la identificación del feto en situación de hipoxia-acidosis a fin de realizar un adecuado manejo para disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurológicas a largo plazo.4
En la actualidad el uso del Doppler en la evaluación del flujo sanguíneo del feto y la circulación placentaria y materna durante el embarazo, constituyen el área de mayor avance en la medicina perinatal en los últimos años, con la ventaja de no ser un estudio invasivo.4
La asfixia perinatal se produce por una alteración del intercambio gaseoso a nivel del lecho placentario, activándose mecanismos de glucólisis anaerobia y producción de ácido láctico causando acidosis. La asfixia perinatal es causa de morbimortalidad neonatal y de graves secuelas a largo plazo. La hipoxia fetal lleva a la activación de mecanismos adaptativos que permiten mantener el flujo de oxígeno a territorios nobles. La mantención del flujo de oxígeno a estos territorios se logra mediante vasodilatación arterial del territorio protegido, a expensas de vasoconstricción en territorios que no se intenta proteger. Esto se denomina redistribución de flujo y la herramienta fundamental para su detección es el Doppler fetal. El ICP resulta de la división del IP de la ACM por el IP de la AUMB, y permite cuantificar la redistribución del gasto cardiaco. Es importante conocer este índice ya que el ICP se altera más precozmente que los índices mencionados anteriormente por separado.5
Para la mayoría de los autores el ICP tendría una mayor sensibilidad en la detección de malos resultados perinatales, incluyendo en éstos: bajo peso al nacer, alto índice de cesáreas, hipoxia perinatal demostrada por el pH del cordón o las bajas puntuaciones del Test de Apgar, que las resistencias vasculares umbilicales y cerebrales tomadas aisladamente.1
Hoy en día, no hay un consenso sobre su uso en grupos de bajo riesgo desde el punto de vista costo beneficio. Sin embargo, esta prueba tiene excelentes características de rendimiento (sensibilidad y especificidad) para la predicción de la hipoxia y la acidosis fetal.
En nuestro hospital contamos con un servicio de ecografía que brinda atención a estas pacientes, ya que se cuenta disponibilidad para derivarlas tanto desde consultorios de alto riesgo como de bajo riesgo.
Luego de realizar este trabajo y con los resultados que hemos obtenido, creemos que sería de gran ayuda, realizar en el tercer trimestre una ecografía obstétrica con la medición del ICP en embarazos de bajo riesgo, a fin de poder obtener un mejor resultado perinatal en pacientes que no tuvieron aún una alteración en la ecografía pero con cierto grado de hipoxia identificado en el Doppler fetal, que de otra forma hubiese pasado desapercibida.
Más allá de las intervenciones individuales, planteamos ejecutar a futuro estudios con mayor número de pacientes y así confeccionar protocolos que sirvan como guía para profesionales a la hora de detectar a dichas pacientes.
Conclusión
Del total de las pacientes incluidas en el estudio, un 4,88% presentaba un ICP alterado, las cuales no tendrían indicación de evaluación Doppler según los protocolos actuales, ya que se trataba de embarazadas de bajo riesgo, sin patología materna ni fetal detectada. Estas alteraciones, relacionadas con hipoxia feto/placentaria, puede instalarse en las últimas semanas del embarazo, aumentado el riesgo fetal, pero sin llegar a provocar restricción de crecimiento u oligoamnios por su instauración tardía. La única forma de detectar estos fetos en riesgo es realizando en forma universal un ICP en este período, que ha demostrado ser más sensible para la detección de redistribución de flujo fetal (en relación con la ACM o la AUMB en forma aislada). Finalmente, y dados los resultados, creemos necesario realizar nuevos estudios para evaluar mayor cantidad de casos. Si bien tuvimos un buen resultado perinatal, dichas pacientes fueron internadas y monitorizadas durante todo el trabajo de parto.
Proponemos realizar en pacientes de bajo riesgo, siempre que se cuente con la disponibilidad, por lo menos una ecografía obstétrica con doppler en el tercer trimestre. El objetivo es brindar cuidados adecuados a los fetos con mayor riesgo de morbimortalidad perinatal.
Conflicto de Interés
Los autores mencionados declaramos no poseer ningún conflicto de interés en la realización del presente trabajo.
Referencias
- C. Seco, F J. Moreno, J. Haya, A. Garrido, C. Uguet, J M. Bajo.1999. 10 de Octubre 2000.El índice cerebro-placentario como predictor de malos resultados perinatales. Evaluación en una población no seleccionada.1era Edición. Madrid.[artículo en línea] Disponible desde Internet en:https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-artic ulo-el-indice-cerebro-placentario-como-predictor-13009716 .
- Credelo, M., Lubusky, M. Parra Cordero, M; et. al. 2024. 10 de Febrero 2024.Parto programado a término basado en la evaluación del crecimiento fetal con o sin índice cerebroplacentario en embarazos de bajo riesgo (RATIO37): un ensayo controlado aleatorizado, abierto, multicéntrico e internacional. 1era Edición. The Lancet.[artículo en línea] Disponible desde Internet en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)02228-6/abstract .
- San Martin, A. 2020. ÍNDICE CEREBROPLACENTARIO Y RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS EN EMBARAZOS DE TÉRMINO NORMOEVOLUTIVOS. 1era Edición. Puebla. [artículo en línea] Disponible desde Internet en: https://repositorioinstitucional.buap.mx/server/api/core/bitstreams/753b351f-0cfd-4724-b10e-fafbccf8a988/content .
- Chirino, G.Salazar, G.2019. 7 de Agosto de 2019.Nomograma del Índice Cerebro Placentario en embarazadas entre las 22 y 38 semanas de gestación parámetro como pronóstico en la evaluación de embarazos de bajo y alto riesgo. 1era Edición. Carabobo. [artículo en línea] Disponible desde Internet en: https://www.redalyc.org/journal/3759/375967530004/html/ .
- Martinovic C; Caravajal J. 2015. 15 de diciembre de 2015. Índice cerebro placentario en predicción de resultado perinatal adverso y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal en embarazos no complicados de 40 semanas y más. 1era Edición. Santiago. [artículo en línea] Disponible desde Internet en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262015000600014 .
1. Hospital Donación Francisco Santojanni. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. (CABA), Argentina.