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ISSN 2683-8826

Director: Dr. Bernardo I. Kupferberg | Comité Editorial: Dr. Pablo Sayago - Dr. Horacio Crespo - Dra. Alba Stagnaro

Volumen 20 - Nº 3 - Noviembre de 2021

Infecciones Vaginales en Embarazadas Diabéticas Hospitalizadas

Autores:
Salamea Sánchez Ana Belén, Vallejos Laura, Serini Juan Manuel, Correa Marcelo
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Hospital Luisa Cravenna de Gandulfo, Lomas de Zamora

RESUMEN

Introducción: La prevalencia de Diabetes Gestacional oscila entre 1 a 14% y se asocia directamente con mayor morbilidad materna y neonatal. La presencia de infecciones vaginales es más frecuente en embarazadas diabéticas que en embarazadas sanas. El principal microorganismo causante de vaginitis en dichas pacientes es la cándida, la cual se ha relacionado con un mayor riesgo de parto pretérmino y rotura prematura de membranas. El objetivo del presente estudio fue describir la prevalencia de infecciones vaginales en pacientes embarazadas diabéticas internadas para control metabólico y glucémico.

Materiales y Métodos: El presente es un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, realizado en el Hospital Luisa Cravenna de Gandulfo, Lomas de Zamora, que incluyó a todas las pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional y pregestacional internadas para control metabólico y glucémico desde enero del 2017 a junio del 2020, en quienes se realizó un cultivo de fondo de saco vaginal (CFSV) al momento de su hospitalización como tamizaje de infecciones vaginales. La información se obtuvo a partir de las historias clínicas. En todas las pacientes se registró el resultado de cultivo de fondo de saco vaginal y las complicaciones y comorbilidades obstétricas y neonatales.

Resultados: Se incluyeron un total de 47 pacientes. El CFSV fue positivo en el 21,2% de las pacientes. El principal germen encontrado fue cándida spp (17%). El parto pretérmino fue más frecuente en las embarazadas diabéticas con CFSV positivo que en las que tuvieron un CFSV negativo (66,7% vs 3,8%).  La incidencia de RPM pretérmino fue del 33,3% en las pacientes con CFSV positivo. No se registraron casos de RPM pretérmino en las embarazadas con CSFV negativo.

Conclusiones: La prevalencia de infecciones vaginales en las embarazadas diabéticas observada en nuestro estudio, 21.2%, fue similar a la descrita por otro autores. El Parto pre término y la rotura prematura de membranas pre término, parecerían tener relación con el CFSV positivo, ya que su frecuencia fue mayor en dicho grupo. Los resultados encontrados en nuestro estudio sugieren que, la toma rutinaria de cultivo de fondo de saco vaginal en las pacientes diabéticas hospitalizadas para control metabólico, podría ser de utilidad para identificar a quienes tienen mayor riesgo de complicaciones obstétricas. Sin embargo, hacen falta estudios adicionales que lo demuestren.

ABSTRACT

Introduction: The prevalence of gestational diabetes ranges from 1 to 14% and it is directly associated with higher maternal and neonatal morbidity. Vaginal infections are more frequent in diabetic than in healthy pregnant women. Candida is the main microorganism causing vaginitis in these patients, it has been associated with an increased risk of preterm delivery and premature rupture of membranes. The aim of this study was to describe the prevalence of vaginal infections in pregnant diabetic patients admitted for metabolic and glycemic control.

Materials and Methods: This is a descriptive, retrospective, cross-sectional study, carried out at the Luisa Cravenna de Gandulfo Hospital in Lomas de Zamora.  We included all patients with a diagnosis of gestational and pregestational diabetes hospitalized for metabolic and glycemic control from January of 2017 to June 2020, in whom a vaginal culture  was performed  for screening of vaginal infections, at the time of their admission. The information was obtained from the medical records. In all patients the result of a vaginal culture and obstetric and neonatal complications and comorbidities were recorded.

Results: A total of 47 patients were included. Vaginal culture was positive in 21.2% of the patients. The main germ found was candida spp (17%). Preterm delivery was more frequent in diabetic pregnant women with positive vaginal culture than in those with negative vaginal culture (66.7% vs 3.8%). The incidence of preterm  was 33.3% in positive vaginal culture patients. There were no cases of preterm prelabor rupture of membranes in  pregnant women with negative vaginal culture.

Conclusions: In our study the prevalence of vaginal infections observed in diabetic pregnant women was 21.2%. It was similar to that described by other authors. Preterm delivery and premature prelabor rupture of membranes seem to be related with vaginal infections, given its higher frequency in women with positive vaginal culture. Our results suggest that routine vaginal culture in hospitalized diabetic patients for metabolic control might be useful to identify those who have a higher risk of obstetric complications. However, additional studies are needed to prove it.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de Diabetes gestacional (DG) ha aumentado en los últimos años, principalmente relacionada con el aumento de sobrepeso y obesidad en la población. A nivel mundial, la prevalencia de DG oscila entre 1 a 14% y se asocia directamente con mayor morbilidad materna y neonatal. (1,2)

Según las Guías de diagnóstico y tratamiento de Diabetes Gestacional de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2016, la Diabetes en el embarazo se clasifica como gestacional, cuando se presentan dos valores de glucosa plasmática en ayunas igual o mayores a 100mg/dl, o un valor de glucosa plasmática igual o mayor a 140mg/dl a las dos horas post estímulo con 75g de glucosa anhidra, mientras que se clasifica como diabetes pregestacional (DPG) en caso de presentar dos valores de glucosa plasmática en ayunas igual o mayor a 126mg/dL, o un valor de glucosa plasmática igual o mayor a 200mg/dl a las dos horas post estímulo con 75g de glucosa anhidra. (1)

La presencia de diabetes en el embarazo está asociado a un aumento del riesgo de complicaciones maternas y fetales tales como parto pretérmino (PPT), rotura prematura de membranas (RPM), corioamnionitis, traumatismo del canal vaginal y periné, cesárea, preeclampsia, feto muerto, macrosomía fetal, distocia de hombros, malformaciones fetales congénitas, y en el neonato, hiperglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, eritrocitosis y requerimiento de Unidad de Terapia Neonatal. (3)

La microbiota vaginal de una mujer sana está constituida por una variedad de microorganismos tanto aerobios como anaerobios, los cuales colonizan la vagina protegiéndola de gérmenes patógenos. El principal microorganismo de la microbiota vaginal es el Lactobacilo, cuyo rol es esencial en el mantenimiento de la homeostasis vaginal, especialmente durante el embarazo, donde las infecciones vaginales han demostrado ser un factor importante en el parto pretérmino y otras complicaciones perinatales. (3,4)

La presencia de infecciones vaginales es más frecuente en embarazadas diabéticas que en embarazadas sanas. El principal microorganismo causante de vaginitis en el embarazo en pacientes diabéticas es la Cándida, la cual prolifera ante la alteración de la homeostasia de la flora vaginal causada por los niveles hormonales elevados y la acumulación de glucógeno en la zona genital durante el embarazo. (3)

Los valores elevados de glucemia favorecen la adhesión y el crecimiento de la Cándida en el epitelio vaginal. Se ha demostrado que valores mayores a 180mg/dl de glucosa plasmática pueden alterar los mecanismos de defensa del huésped, causando alteración en la función migratoria y fagocitaria de los neutrófilos elevando la sensibilidad de la paciente diabética a la infección por Cándida. (3,5,6)

La candidiasis vaginal podría causar corioamnionitis, endometritis, aborto y muerta intra uterina, además se ha visto que la falta de tratamiento de la misma predispone a lesiones de la mucosa vaginal y periné al momento del parto, infección puerperal y mala cicatrización de herida. (3,7)

La guía de Control Preconcepcional, Prenatal y Puerperal del Ministerio de Salud de la Nación Argentina 2013 y la guía de Procedimientos para el Control del Embarazo y la Atención del Parto y Puerperio de la Provincia de Buenos Aires recomiendan el tamizaje para enfermedades de transmisión sexual y vaginosis a todas las embarazadas durante el control del prenatal, idealmente en el primer trimestre. En el caso de las pacientes diabéticas embarazadas la Asociación Galega de Medicina Familiar y Comunitaria, en su guía de Diabetes gestacional 2015, recomienda realizar como tamizaje, cultivo de fondo de saco vaginal (CFSV) trimestralmente. Sin embargo, para conocer la utilidad de esta práctica rutinaria es necesario determinar la prevalencia de infecciones vaginales en pacientes de nuestra población. (8, 9, 10)

OBJETIVOS

Objetivo principal.

  • Describir la prevalencia de infecciones vaginales en pacientes embarazadas diabéticas internadas para control metabólico y glucémico en el Hospital Luisa Cravenna de Gandulfo, de Lomas de Zamora, desde enero 2017 a junio 2020.

Objetivos secundarios.

  • Establecer la frecuencia de complicaciones obstétricas presentes en las pacientes embarazadas diabéticas con cultivo de fondo de saco vaginal positivo.
  • Determinar la proporción de pacientes embarazadas con cultivo de fondo de saco vaginal positivo y control glucémico inadecuado.
  • Describir las características y complicaciones neonatales en los recién nacidos de madres diabéticas con cultivo de fondo de saco vaginal positivo.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente es un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, transversal, realizado en el Hospital Luisa Cravenna de Gandulfo, Lomas de Zamora, donde se estudiaron a todas las pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional y pregestacional internadas para control metabólico y glucémico desde enero del 2017 a junio del 2020, en quienes se realizó cultivo de fondo de saco vaginal como tamizaje de infecciones vaginales al momento de su hospitalización.

Se excluyeron aquellas pacientes con resultado de cultivo de fondo de saco vaginal reportado como contaminado, en quienes los datos de su historia clínica estuviesen incompletos o pacientes con CFSV informado como levaduras de Candida spp.

La información se obtuvo a partir de la base datos de vigilancia epidemiológica del Servicio de Obstetricia del Hospital Luisa C. de Gandulfo y de las historias clínicas de las pacientes. El diagnóstico de diabetes gestacional y pregestacional fue definido según la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de Diabetes Gestacional. ALAD 2016.

En todas las pacientes se describió el resultado de cultivo de fondo de saco vaginal realizado durante su internación, y fue registrado en una base de datos junto con sus datos clínicos y obstétricos tales como: control glucémico inadecuado (definido como valores de glucemia menores a 80% del objetivo), la necesidad de insulina basal, , la presencia posterior de complicaciones y comorbilidades como hipertensión gestacional, preeclampsia, obesidad, hipotiroidismo, rotura prematura de membranas, corioamnionitis, amenaza de parto pretérmino, parto pretérmino, desgarros vaginales o perineales. Se registró además el peso del recién nacido (RN) y complicaciones neonatales como hiperglucemia, hipoglucemia, o requerimiento de Unidad de Terapia Neonatal (UTIN).

Los datos fueron presentados mediante porcentajes y frecuencias absolutas para las variables categóricas y mediante promedios, desviación estándar o mediana y rango inter-cuartil (RIQ) para las variables numéricas según su distribución.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 47 pacientes, la media de la edad fue 31 ± 7 años, la mayoría de las pacientes, 85,1% (n=40) fueron multigestas, el 14,9% (n=7) fueron primigestas. La media de la edad gestacional al momento de la internación fue 26,5 ± 7 semanas. El 57% (n=27) de las pacientes presentó comorbilidades las cuales se detallan en la tabla 1.

Del total de las pacientes estudiadas, el 55,3% (n=26) tuvo diagnóstico de diabetes gestacional y 44,7% (n=21) diabetes pregestacional, la mediana del valor de glucemia en ayunas al momento de la internación fue 106 g/dl (RIQ 98-123). La mayoría de las pacientes, 68% (n=32) recibió insulina basal como tratamiento.

La prevalencia de CFSV positivo fue de 21,2% (n=10), de ellas el 70% (n=7) fueron diabéticas pre gestacionales y 30% diabéticas gestacionales (n=3).

Un inadecuado control glucémico se evidenció en 60% (n=6) de las pacientes con CFSV positivo y en 27% (n=10) de las pacientes con CFSV negativo. El 80% (n=8) de las pacientes con CFSV positivo requirió insulina basal como tratamiento, mientras que en el grupo de CFSV negativo lo requirió el 65% (n=24)

El principal germen encontrado fue cándida spp. en un 17% (n=8). El segundo microorganismo en frecuencia fue trichomona vaginalis, 4,2% (n=2). Del total de las pacientes con CFSV positivo, el 70% (n=7) no refirió ningún síntoma vulvovaginal previo a su toma. Todas las pacientes (n=8) con CFSV positivo para cándida recibieron tratamiento médico, mientras que, en las pacientes con diagnóstico de tricomoniasis, sólo la mitad (n=1) fueron tratadas.

Del total de pacientes estudiadas, 68% (n=32) presentó un evento obstétrico en nuestro hospital, de ellas el 65,6% (n=21) fue parto vaginal, el 31,2%(n=10) fue parto por cesárea abdominal, y el 3,1% (n=1) fue un aborto. De las cesáreas, una fue gemelar.

Respecto a las complicaciones obstétricas, el parto pretérmino fue más frecuente en las embarazadas diabéticas con CFSV positivo (66,7% vs 3,8%).  La proporción de RPM pretérmino fue del 33,3% (n=2) en las pacientes con CFSV positivo y no se registraron casos de RPM pretérmino en las embarazadas con CSFV negativo. En la tabla 2 se presenta el total de complicaciones obstétricas evidenciadas en las pacientes de acuerdo al resultado del CFSV. En algunas se presentó más de una complicación.

El número de recién nacidos fue de 32, de los cuales 81% (n=26) pertenecieron al grupo de CFSV negativo y 19% (n=6) al de CFSV positivo. La media del peso de los recién nacidos en el grupo con CFSV negativo fue 3403 g, mientras que en el grupo con CFSV positivo fue 2590 g. Las complicaciones neonatales se presentaron en 37% (n=10) de los RN del grupo de CFSV negativo y en 80% (n=4) de las pacientes con CFSV positivo. La media de la puntuación de APGAR al minuto en los RN del grupo con CFSV negativo fue de 8, mientras que la media a los 5 minutos fue de 9; en los recién nacidos del grupo CFSV positivo, la media del APGAR al minuto por 7 y a los 5 minutos la media fue de 10.

En los recién nacidos del grupo de CFSV negativo la complicación más frecuente fue la hipoglucemia 19% (n=5), seguido de la macrosomía en 15% (n=4). El requerimiento de UTIN fue necesario en 7% (n=2), además se identificaron, bajo peso al nacer, hiperglucemia y síndrome de down en igual porcentaje 3% (n=1), para cada uno. En el grupo con CFSV positivo se identificó 1 mortinato y 66% (n=4) de los RN de este grupo fueron pretérmino

Tabla 1. Comorbilidades en pacientes    embarazadas diabéticas hospitalizadas

 
 
 

n=27

 

 

n

%

 
       

Obesidad

12

44,4

 

Hipertensión gestacional

8

29,7

 

Hipotiroidismo

3

11,1

 

Hipertiroidismo

1

3,7

 

Embarazo gemelar

1

3,7

 

Colestasis

1

3,7

 

Anemia

1

3,7

 

 

Tabla 2. Frecuencia de complicaciones obstétricas en pacientes embarazadas diabéticas hospitalizadas que tuvieron su parto en nuestro Hospital

 
 
 

CFSV

POSITIVO

CFSV

NEGATIVO

 
 

n=6

n=26

 

 

n

%

n

%

 
           

Parto pre término

4

66,7

1

3,8

 

RPM pre término

2

33,3

-

-

 

ITU

1

16,6

-

-

 

Desgarro vulvovaginal

-

-

5

19,2

 

Emergencia hipertensiva

-

-

2

7,6

 

Preeclampsia

-

-

1

3,8

 

RPM

-

-

1

3,8

 

HPP

-

-

1

3,8

 

Polihidramnios

 -

1

3,8

 

Sin complicaciones

1

16,6

14

53,3

 
           

CFSV: cultivo de fondo de saco vaginal, RPM: rotura prematura de membranas, ITU: infección del tracto urinario, APP: amenaza de parto pre término, HPP: hemorragia post-parto.

 
 

CONCLUSIONES

En este estudio se encontró una prevalencia de infecciones vaginales en pacientes diabéticas embarazadas de 21,2%, principalmente causada por cándida spp. Esta prevalencia es similar a la descrita por Zhang y col. (22,6%), y Nowakowska y col. (22,2%). Este hecho estaría relacionado con varios factores que modifican la respuesta inmune del huésped; según Segal y col. la infección vaginal en embarazadas diabéticas causada por cándida spp. se debe a la mayor adherencia e invasión de las células epiteliales causada por dicho microorganismo. (3,7)

Se observó un mayor porcentaje de pacientes con CFSV positivo en pacientes con control glucémico inadecuado. Se ha descrito que la hiperglucemia altera la función migratoria, quimiotáctica y fagocítica de los neutrófilos, favoreciendo así la infección por cándida. (3,5)

El parto pretérmino fue más frecuente en pacientes con el CFSV positivo, y los casos de RPM pretérmino sólo se presentaron en dicho grupo, estos hechos podrían estar relacionados entre sí, ya que de ha descrito que la presencia de candidiasis vulvovaginal podría causar infección retrógrada favoreciendo una respuesta inflamatoria causante de la RPM, parto pretérmino e infecciones tales como corioamnionitis y endometritis.(3,5) Sin embargo, estos resultados no son concluyentes debido al tamaño muestral de nuestro estudio.

Las complicaciones neonatales fueron similares a las descritas en la bibliografía, evidenciándose un mayor porcentaje en el grupo de CFSV positivo, relacionado con el porcentaje elevado de partos pretérmino presentes en este grupo. (3)

Los resultados encontrados en nuestro estudio sugieren que la toma rutinaria de cultivo de fondo de saco vaginal en todas las pacientes diabéticas hospitalizadas para control metabólico, podría ser de utilidad para identificar aquellas con mayor riesgo de complicaciones obstétricas, sin embargo hacen falta estudios adicionales que justifiquen este procedimiento.

CITAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Salzberg S, Alvariñas J, López G et al. Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. Rev ALAD 2016; 6:155-69
  2. Voto LS, Nicolotti A, Salcedo L et al. Consenso de diabetes Recopilación, actualización y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional. F.A.S.G.O. 2012; 11(2): 37-48
  3. Zhang X, Liao Q, Wang F et al. Association of gestational diabetes mellitus and abnormal vaginal flora with adverse pregnancy outcomes. Medicine 2018; 97:34(e11891)
  4. Donati L, Di Vico A, Nucci M et al. Vaginal microbial flora and outcome of pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2010; 281:589-600
  5. Nyirjesy P, Sobel J. Genital Mycotic Infections in Patients with Diabetes. Medicine 2013; 125(3): 33-46
  6. Sopian IL, Shahabudin S, Ahmed M, et al. Yeast Infection and Diabetes Mellitus among Pregnant Mother in Malaysia Malays J Med Sci. 2016; 23(1): 27-34
  7. Nowakowska D, Kurnatowskab A, Stray-Pedersen B et al. Species distribution and influence of glycemic control on fungal infections in pregnant women with diabetes.  J Infection 2004; 48:339-46
  8. García Soidán    FJ, Malo García F, Muiño López-Álvarez, XL et al. Guías Clínicas Diabetes Mellitus tipo 2. Fisterra 2017. Disponible en https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/#26610.
  9. Asprea I, García O, Nigri C, Lipchak D, et al. Recomendaciones para la práctica del control preconcepcional, prenatal y puerperal. Dirección Nacional de Maternidad e infancia. Ministerio de Salud de la Nación. 1ra Edición. 2013. República Argentina.
  10. Rainieri F, Faritano MJ, Bonotti A et al. Guía de procedimientos para el control del embarazo y la atención del parto y puerperio de bajo riesgo. Dirección de maternidad, infancia y adolescencia. 2012. Provincia de Buenos Aires.

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