Autores:
Gonzalez, F. Lucas, B. Siragusa, M. Santoro, A. Alonso, M. Lamm, M. ⁽¹⁾

Abstract

Introduction

Emergency surgeries of gynecological cause at the Gynecology Service of the Italian Hospital of Buenos Aires are among 7 to 8% of emergency surgeries at our institution. The main cause is hemoperitoneum derived from an ectopic pregnancy or a hemorrhagic follicle (1-2 cases per month). One of the possible causes of therapeutic delay is the underestimation of the patient's morbidity. In the case of emergency gynecological surgeries, both mortality and severe morbidity are directly related to the estimated blood loss. The absence of standardized guidelines for decision-making in this type of diagnosis has led us to have adverse postoperative results, including the need for transfusions of red blood cell units or iron infusions and prolonged hospital stay.

Materials and Methods

Retrospective data obtained from our institution's electronic medical record were obtained. Patients with a diagnosis of hemoperitoneum of gynecological cause were included, in the corresponding period from January 2021 to December 2022, under the rules of the ethics committee.

Results

A total of 39 patients were obtained, who were divided into two groups. Group A were those women with less than 100 ml of estimated blood loss and Group B were those women who lost more than 100 ml of estimated blood loss at the time of surgery. Group A presented a 5% diagnostic error, a 24% diagnostic delay and a 67% therapeutic delay; compared to Group B, which presented a 22% diagnostic error, a 56% diagnostic delay and an 83% therapeutic delay. Only one case from Group B did not have any type of delay. Group B received a greater number of red blood cell transfusions and iron infusions both intraoperatively and immediately postoperatively.

Conclusion

The use of the tool helps to standardize the ideal times for the surgical resolution of emergency gynecological pathologies, and thus reduce the patient's morbidity and mortality.

Keywords: Hemoperitoneo - Cirugía - Urgencia - Ginecología - Herramienta

Introducción

Las cirugías de urgencia de causa ginecológica del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), se encuentran entre el 7 al 8% de las cirugías de urgencia de nuestra institución. La principal causa es el hemoperitoneo derivado de un embarazo ectópico o de un folículo hemorrágico (1-2 casos al mes).

Una de las posibles causas del retraso terapéutico, es la subestimación de la morbilidad de la paciente. En el caso de cirugías ginecológicas de urgencia, tanto mortalidad y morbilidad severa, están en directa relación con la pérdida hemática estimada. La ausencia de guías estandarizadas para la toma de decisiones en este tipo de diagnóstico, nos ha llevado a tener resultados postoperatorios adversos, entre ellos, la necesidad de transfusiones de unidades de glóbulos rojos o infusiones de hierro y la prolongación de la estadía hospitalaria.

Objetivos

Confeccionar una herramienta pensada para mejorar y estandarizar los tiempos ideales para la resolución de dichas patologías de urgencia ginecológica, y de esta manera lograr disminuir la morbilidad de las pacientes.

Materiales y métodos

Se obtuvieron datos retrospectivos obtenidos a partir de la historia clínica electrónica de nuestra institución. Se incluyeron las pacientes con diagnóstico de hemoperitoneo de causa ginecológica, en el periodo correspondiente de Enero de 2021 a Diciembre 2022, bajo normas del comité de ética.

Resultados

Se obtuvieron un total de 39 pacientes, que se dividieron en dos grupos.

El Grupo A (N 21) fueron aquellas mujeres con menos de 100 ml de pérdida hemática estimada y el Grupo B (N 18) aquellas mujeres que perdieron más de 100 ml de pérdida hemática estimada al momento de la cirugía.

El Grupo A, presentó un 5% de error diagnóstico, un 24% de retraso diagnóstico y un 67% de retraso terapéutico; en comparación con el Grupo B que presentó un 22% error diagnóstico, un 56% de retraso diagnóstico y un 83% retraso terapéutico. Solo un caso del Grupo B no tuvo ningún tipo de retraso. Tabla 1

El Grupo B, recibió un mayor número de transfusiones de glóbulos rojos e infusiones de hierro tanto en el intraoperatorio y como en el posoperatorio inmediato.

Tabla 1: Clasificación de los grupos.

Construcción de la herramienta:

Se elaboró una herramienta valorando los síntomas y signos referidos por la paciente. Esto permite al médico tomar la decisión en el momento más oportuno para realizar la intervención quirúrgica ginecológica de urgencia. De esta manera, se plantea una clara mejoría en los resultados postoperatorios inmediatos y una disminución en la morbilidad de la paciente.

Utilizar una herramienta para la toma de decisiones clínicas es bueno para la paciente, ya que aumenta el valor relacionado a su cuidado, y al mismo tiempo, es bueno para el sistema de salud, ya que disminuye los costos relacionados al episodio.

Se tuvieron en cuenta cinco variables: la ecografía, el dolor, el hematocrito (hto) de ingreso, el delta hematocrito y los signos vitales. La combinación de estas variables, da como resultado el tiempo óptimo para resolver el hemoperitoneo. Figura 1

Figura 1: Descripción de las cinco variables.

La ecografía transvaginal:

Es una herramienta que permite visualizar de manera indirecta la cantidad hemática esperada en la cavidad pelviana. También, nos permite correlacionar los hallazgos preoperatorios a los intraoperatorios.

Los hallazgos de líquido libre hemático en la cavidad abdomino-pelviana, serán informados acorde a su relación con el útero, los anexos y los espacios topográficos en la cavidad pelviana. Se describe acorde a los colores del semáforo, verde: sólo en el fondo de saco de Douglas (FSD) y hasta el istmo uterino, amarillo: hasta el fondo uterino y perianexial, y rojo: espacio de Morrison. Figura 2

Figura 2: Descripción de la escala de colores de la ecografía.

El dolor referido por la paciente

El síntoma del dolor abdominal referido por la paciente, es medido en una escala del uno (nulo) al diez (mayor dolor experimentado), acorde a las guías de HIBA. Figura 3 En el gráfico podremos observar la correlación directamente proporcional entre el dolor referido por la paciente y el porcentaje del hemoperitoneo hallado en el intraquirúrgico. Figura 4.

Figura 3: Escala del dolor del HIBA.

Figura 4: Gráfico de dolor - hemoperitoneo

Hematocrito de ingreso:

El valor del hematocrito de ingreso o previos recientes aportados por la paciente, es un hallazgo que permite calcular la pérdida hemática estimada.

Por lo tanto, un hematocrito mayor al 37%, representa un riesgo bajo de pérdida hemática estimada. Un hematocrito entre 36-30 %, representa un riesgo moderado de pérdida hemática estimada, y por último un hematocrito menor al 30%, representa un riesgo alto de pérdida hemática estimada. Tabla 2.

Tabla 2: Hematocrito de ingreso asociado al riesgo estimado de pérdida hematica.

Delta hematocrito:

Esta variable se calcula restando el hematocrito de ingreso al basal de la paciente. En el gráfico podremos observar la correlación directamente proporcional entre el valor del delta hematocrito y el porcentaje del hemoperitoneo hallado en el intraquirúrgico. Figura 5.

Figura 5: Gráfico del laboratorio - hemoperitoneo

El valor del delta hematocrito es un hallazgo que permite calcular la pérdida hemática estimada. Por lo tanto, un delta hematocrito entre 0 - 2.5, representa un riesgo bajo de pérdida hemática estimada. Un delta hematocrito entre 2.6 - 5, representa un riesgo moderado de pérdida hemática estimada, y por último un delta hematocrito mayor a 5, representa un riesgo alto de pérdida hemática estimada. Tabla 3.

Tabla 3: Delta hematocrito asociado al riesgo estimado de pérdida hematica.

Signos vitales

Ausencia de correlación entre signos vitales y hemoperitoneo, sin embargo, los se categorizan acorde a enews. Por lo tanto, la tension arterial sistolica con un valor mayor o igual a 120, califica como verde, entre 120 - 110; amarillo, entre 110 - 100; naranja y menor a 100; rojo. Tabla 4.

Tabla 4: Valor de TAS

Discusión

El diagnóstico oportuno y preciso del hemoperitoneo en pacientes con urgencias ginecológicas, es crucial para la intervención clínica efectiva y la reducción de la morbimortalidad.

Las emergencias ginecológicas potencialmente mortales, son aquellas afecciones dolorosas con alto riesgo de progresión a morbilidad grave según la evaluación de indicadores de near miss. Entendiendo a este último, como aquellos eventos en los que una emergencia ginecológica progresa a una condición crítica grave que pone en peligro a la paciente y que, en otras circunstancias, podría resultar en muerte o daño permanente.(Fauconnier et al., 2007)

Este concepto ha demostrado ser útil para evaluar la calidad de la atención de salud materna. En el estudio de Van Dillen, 2010 se consideró que la atención deficiente estaba presente a nivel de la mujer y del sistema de atención médica, pero principalmente a nivel del proveedor de atención. (van Dillen et al., 2010)

Por lo tanto, aquellas mujeres con afecciones potencialmente mortales estaban más frecuentemente sujetas a errores de diagnóstico, es decir, diagnósticos que eran erróneos o que se habían pasado por alto al final de la primera visita, y que corrían un mayor riesgo de progresión a near miss. (Fauconnier et al., 2007)

La progresión de condiciones clínicas específicas (es decir, embarazo ectópico) a resultados indeseables (es decir, hemoperitoneo masivo) puede implicar una deficiencia en la calidad de la atención (es decir, diagnóstico tardío). El desarrollo de pares significativos enfermedad-resultado relevantes para el entorno de los departamentos de emergencia ginecológicos es un primer paso para diseñar futuras intervenciones de seguridad del paciente y mejorar la calidad de la atención. (Fauconnier et al., 2007)

Las herramientas diagnósticas no invasivas, como la ecografía transvaginal, ofrecen múltiples ventajas en el contexto de urgencias ginecológicas, permitiendo una evaluación rápida y accesible, lo cual es crítico para la toma de decisiones inmediatas en el entorno de urgencias. Además, la capacidad de identificar de manera precisa la presencia de hemoperitoneo significativo ayuda a evitar procedimientos quirúrgicos innecesarios, reduciendo así la morbilidad asociada.

El desarrollo de mejores técnicas de diagnóstico por imagen aumentó la precisión del diagnóstico en pacientes con hemoperitoneo ginecológico. (Kim et al., 2021)

En la ecografía transvaginal, la profundidad de líquido en el fondo de saco posterior, la presencia de líquido en la cúpula del hígado y la severidad de la extravasación de contraste son buenos indicadores para determinar la necesidad de cirugía en pacientes con hemoperitoneo debido a la ruptura de quistes del cuerpo lúteo. (Kim et al., 2021)

La ecografía transvaginal, junto con la medición de la tensión arterial y el dosaje de hemoglobina, proporciona una base sólida para la detección temprana de hemoperitoneo. El uso de auto cuestionarios estandarizados para recabar la historia clínica complementa estas herramientas, ofreciendo una visión integral del estado del paciente y permitiendo una estratificación precisa según el riesgo.

Bottomley et al. sugirieron que las indicaciones de cirugía para hemoperitoneo incluyen diagnóstico incierto, falta de alivio de los síntomas, aumento del hemoperitoneo en pruebas de imagen o anemia agravada. Si la necesidad de cirugía puede determinarse temprano mediante ecografía o tomografía computarizada, se pueden evitar complicaciones quirúrgicas innecesarias y problemas derivados de retrasar la cirugía. (Kim et al., 2021)

Lee et al. informaron que la presencia de sangrado activo y la profundidad del hemoperitoneo en una tomografía de pretratamiento pueden ser signos de advertencia predictivos de cirugía. Este estudio fue el primero en cuantificar el grado de hemoperitoneo mediante ecografía y tomografía abdominopélvica y medir el valor de corte del tratamiento quirúrgico. Hasta donde sabemos, este fue el único estudio que encontró la asociación entre la gravedad de la extravasación y la posibilidad de cirugía, y la presencia de líquido en el domo del hígado como un factor de riesgo de cirugía.(Kim et al., 2021)

La precisión en el diagnóstico ecográfico facilita una mejor gestión de los recursos hospitalarios, asegurando que las intervenciones quirúrgicas y los cuidados intensivos se destinen a los pacientes que realmente los necesitan.

La integración de estas herramientas diagnósticas no invasivas en la práctica clínica diaria se vuelve indispensable para el manejo efectivo de las urgencias ginecológicas.

La medición de la tensión arterial, el dosaje de hemoglobina y la utilización de cuestionarios estandarizados para la historia clínica complementan la ecografía transvaginal, ofreciendo una combinación poderosa para la detección y manejo de emergencias ginecológicas.

La adopción generalizada de estas prácticas en los servicios de urgencias ginecológicas puede transformar significativamente el enfoque de atención, asegurando diagnósticos precisos y tratamientos oportunos, y reduciendo de manera efectiva la morbilidad y mortalidad asociadas a estas condiciones.(Fauconnier et al., 2007)

El estudio de Fauconnier ilustra de manera contundente la eficacia de estas herramientas en la predicción del hemoperitoneo significativo. En un análisis retrospectivo que incluyó 89 pacientes operados por embarazos ectópicos entre enero de 1999 y marzo de 2003, Fauconnier et al. buscaron desarrollar un modelo predictivo basado en ecografía para cuantificar el hemoperitoneo en pacientes con esta condición. Los autores compararon variables clínicas y biológicas entre pacientes con hemoperitoneo ≥ 300 ml durante la cirugía y aquellos sin hemoperitoneo. Utilizando análisis de regresión logística múltiple, seleccionaron los parámetros que mejor predecían la presencia de hemoperitoneo significativo. (Fauconnier et al., 2007)

El estudio identificó tres variables independientes que mostraron una alta capacidad predictiva para el hemoperitoneo ≥ 300 ml: el dolor pélvico moderado a severo espontáneo, la presencia de fluido por encima del fondo uterino o alrededor del ovario en ecografía transvaginal, y la concentración de hemoglobina sérica < 10 g/dL. Estas variables permitieron estratificar a las pacientes según el riesgo de hemoperitoneo significativo. La probabilidad de hemoperitoneo ≥ 300 ml fue de solo el 5,3% en pacientes que no presentaban ninguno de estos criterios. Sin embargo, esta probabilidad aumentaba drásticamente al 92,6% cuando dos o más criterios estaban presentes. Este modelo de predicción demostró una alta precisión y utilidad clínica.(Fauconnier et al., 2007)

Cabe señalar la importancia de la concienciación sobre el embarazo ectópico entre las mujeres jóvenes fértiles y en los centros de salud, para prevenir la morbilidad materna severa. Entendida esta última como el requerimiento de una transfusión de 4 unidades de glóbulos rojos. (van Mello et al., 2012)

La morbilidad materna aguda grave implica el 0.71% de todos los embarazos en los Países Bajos, y debería considerarse como un nuevo indicador de la calidad de la atención obstétrica junto con la mortalidad materna. (van Dillen et al., 2010)

El abordaje laparoscópico vs el abordaje a cielo abierto tiene beneficios conocidos como el menor requerimiento de analgesicos posoperatorios, la disminución del tiempo de recuperación y de estadía hospitalaria como así también la disminución de la adherencias pelvianas y la pérdida sanguínea en el intraoperatorio. (Cohen et al., 2013; Polena et al., 2015)

Se comparó la pérdida sanguínea, tomando como referencia la caída de la hemoglobina en el tiempo pre y post operatorio según la vía de abordaje. Se concluyó que no existen diferencias significativas entre un abordaje a cielo abierto o laparoscópico en hemoperitoneos masivos, considerando la experiencia y el conocimiento de la técnica laparoscópica como factores excluyentes.(Cohen et al., 2013; Polena et al., 2015)

Otro estudio significativo es el de Varas et al., que abordó la importancia de la combinación óptima de herramientas no invasivas para la detección temprana de emergencias potencialmente mortales en ginecología. Los autores analizaron los registros de pacientes que acudieron a un departamento de emergencias ginecológicas en dos hospitales de la región parisina entre 2006 y 2008. Utilizaron herramientas diagnósticas no invasivas como el proceso de triaje, la historia clínica, el examen físico, la ecografía y los exámenes biológicos.

El estudio mostró que el uso de un autocuestionario estandarizado para recabar datos de la historia clínica y la ecografía transvaginal, incluso realizada por examinadores no especializados, fueron suficientes para diagnosticar la mayoría de las emergencias ginecológicas potencialmente mortales en los centros de emergencias. La combinación de estas estrategias fue la más efectiva, con un índice de concordancia de 0,83. Además, el estudio no encontró beneficios significativos en el rol del examen físico, como la palpación abdominal y el tacto vaginal, en el diagnóstico de emergencias ginecológicas agudas. El índice de concordancia fue de 0,86 tanto con la inclusión como con la exclusión del examen físico.(Varas et al., 2016)

La importancia del diagnóstico temprano del hemoperitoneo en urgencias ginecológicas también ha sido subrayada por varios estudios. En un análisis sistemático realizado por Polena et al. (2015), se recomienda que la medición de la tensión arterial, la ecografía transvaginal y el dosaje de hemoglobina están disponibles en los servicios de atención de emergencia ginecológica para facilitar la detección de emergencias ginecológicas potencialmente mortales. La ecografía transvaginal, en particular, se destaca por su precisión en la detección de estas situaciones. Además, la evaluación de antecedentes médicos mediante preguntas estandarizadas puede ser útil para fines de realizar un triaje precoz (estratificación según riesgo).(Polena et al., 2015)

Los parámetros hemodinámicos pueden no estar relacionados con la magnitud del hemoperitoneo. Las pacientes que tienen un embarazo ectópico complicado, suelen ser jóvenes y saludables, y por lo tanto no desarrollan tempranamente taquicardia como respuesta a la pérdida de sangre.

Por lo tanto deberíamos considerarlos en conjunto con otros métodos complementarios, como la ecografía transvaginal o abdominal, para alcanzar la aproximación hemodinámica esperada. (Hick et al., 2001)

Conclusiones

La utilización de la herramienta ayuda a estandarizar los tiempos ideales para la resolución quirúrgica de las patologías ginecológicas de urgencia, y así disminuir la morbimortalidad de la paciente. Así mismo, una mejora continua en las prácticas quirúrgicas de las emergencias ginecológicas, enfatizando la necesidad de enfoques basados en evidencia, para mejorar la atención al paciente.

La investigación futura debería enfocarse en identificar las mejores prácticas en el manejo de patologías ginecológicas de urgencia y desarrollar estrategias efectivas para su implementación en diversos entornos clínicos.

Declaración

Los autores no declaran conflicto de interés.

Bibliografía

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⁽¹⁾ Servicio de Ginecología, Hospital Italiano de Buenos Aires

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