Estudio comparativo de los outcomes entre tratamientos de primera y segunda línea.

Autores:
Rollan, Santiago, Gónzalez Alcántara, María Mónica, Voto, Liliana ⁽¹⁾

La hemorragia posparto (HPP) es una complicación obstétrica que afecta aproximadamente al 6% de todos los nacimientos y sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad materna. Las guías actuales recomiendan el uso de uterotónicos, además del ácido tranexámico, como tratamientos iniciales. Sin embargo, en algunos casos, estas intervenciones de primera línea no logran controlar la hemorragia, resultando en HPP refractaria que requiere un manejo más agresivo, incluyendo intervenciones quirúrgicas como las suturas hemostáticas.

Este estudio tiene como objetivo comparar los resultados obstétricos entre las pacientes que responden al tratamiento de primera línea y aquellas que requieren intervenciones de segunda línea.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo. La población del estudio incluyó mujeres de 18 a 45 años que fueron atendidas en la División Obstetricia del Hospital de Agudos “Juan A. Fernández” de Buenos Aires que presentaron HPP tras un parto vaginal o cesárea entre abril de 2023 y julio de 2024. Se analizaron 100 casos, excluyendo aquellos con trastornos de coagulación preexistentes y embarazos múltiples. Las variables estudiadas incluyeron características sociodemográficas y obstétricas, causas de HPP, intervenciones realizadas y resultados adversos como transfusión, ingreso a UTI e histerectomía. Se utilizó un análisis estadístico descriptivo y comparativo para evaluar la tasa de éxito de las intervenciones y los outcomes.

Resultados

La prevalencia de HPP fue del 6.83%. El análisis identificó que la atonía uterina fue la causa principal de HPP. El 73% de las pacientes respondieron favorablemente a las intervenciones de primera línea, mientras que el 27% restante presentó HPP refractaria. Las pacientes con HPP refractaria tuvieron una mayor probabilidad de necesitar transfusiones (OR 6.17, IC 95% 2.29-16.63, p<0.001), ingreso a UTI (OR 9.57, IC 95% 2.08-43.91, p=0.004) y una estancia hospitalaria más prolongada (media de 6 días frente a 3 días en pacientes que respondieron a la primera línea, p<0.01). No se registraron muertes maternas.

Conclusiones

La atonía uterina sigue siendo la principal causa de HPP, y aunque la mayoría de los casos se manejan con éxito con intervenciones de primera línea, un subgrupo de pacientes requiere tratamientos más avanzados. Las pacientes con HPP refractaria están asociadas a un mayor riesgo de complicaciones graves, como transfusión e ingreso a UTI. Este estudio resalta la importancia de un manejo efectivo inicial y la necesidad de mejorar las estrategias de prevención y tratamiento para reducir la morbilidad materna asociada con la HPP.

Palabras clave: hemorragia postparto, atonía uterina, resultados obstétricos, taponamiento uterino, suturas hemostáticas, mortalidad materna.

Introducción

La hemorragia posparto (HPP) ocurre aproximadamente en el 6% de todos los nacimientos y, a pesar de múltiples esfuerzos, sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en los países de ingresos bajos y medios₁. 

Aunque son múltiples las definiciones empleadas para el diagnóstico de HPP, hoy en día la más aceptada es la perdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de hipovolemia y/o inestabilidad hemodinámica en la paciente. Sin embargo, aún existen guías y protocolos internacionales que proponen otras definiciones como una pérdida de sangre superior a 500 ml. tras un parto vaginal o más de 1000 ml. tras una cesárea, ocurrida dentro de las primeras 24 horas postparto₂.

Las guías clínicas actuales recomiendan la administración de uterotónicos, como la oxitocina, la carbetocina y el misoprostol, como intervenciones iniciales en el manejo de la HPP. Además, el uso de ácido tranexámico ha demostrado ser efectivo en la reducción del volumen de sangrado y en la prevención de la progresión de la HPP₃.

La identificación y el manejo temprano de la HPP son esenciales para prevenir resultados adversos graves. A pesar de las mejoras en las técnicas de manejo, un subgrupo de pacientes experimenta HPP refractaria, que no responde a las intervenciones iniciales y requiere un enfoque terapéutico más agresivo. Cuando las intervenciones de primera línea fallan en controlar la hemorragia, la condición se clasifica como HPP refractaria. Este tipo de HPP requiere tratamientos adicionales, que incluyen la administración de concentrados de fibrinógeno, el uso de agentes de segunda línea como el factor VII recombinante, y en algunos casos, intervenciones quirúrgicas invasivas. Las intervenciones de segunda línea para la HPP incluyen técnicas como la embolización arterial selectiva y las suturas compresivas uterinas, que son cruciales cuando las opciones menos invasivas no logran controlar la hemorragia. La histerectomía, aunque es una opción efectiva para detener la hemorragia, tiene implicaciones significativas en la salud reproductiva y se reserva como último recurso. Estas intervenciones quirúrgicas, aunque invasivas, pueden ser vitales para salvar la vida de la paciente en casos de HPP refractaria₄.

La HPP refractaria se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad, lo que subraya la necesidad de un manejo inmediato y efectivo₄.

Este estudio busca comparar los resultados obstétricos entre las pacientes que responden al tratamiento de primera línea y aquellas que requieren intervenciones más avanzadas.

Comparar estos resultados podría proporcionar información valiosa para la optimización del manejo clínico.

Objetivos

Objetivo general

Comparar los resultados obstétricos entre las pacientes que respondieron a las intervenciones

de primera línea y aquellas que requirieron opciones de segunda línea para el manejo de la hemorragia postparto.

Objetivos específicos

1. Establecer la prevalencia de hemorragia postparto en nuestra institución.
2. Determinar las principales causas de hemorragia postparto
3. Evaluar la tasa de éxito de las intervenciones de primera línea.
4. Identificar las principales causas de hemorragias postparto refractarias, los cuadros donde hubo más de una causa y la combinación más frecuente.
5. Determinar las características sociodemográficas y obstétricas entre los diferentes grupos de hemorragias postparto.
6. Comparar los resultados adversos (outcomes) como la necesidad de ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), transfusión de glóbulos rojos e histerectomía entre ambos grupos.

Pacientes y Método

Diseño del estudio

Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico y retrospectivo en la División Obstetricia del Hospital de Agudos “Juan A. Fernánez” de CABA. El objetivo principal fue comparar los resultados obstétricos entre pacientes que intercurrieron con una hemorragia postparto (HPP) y que respondieron a las intervenciones de primera línea y aquellas que requirieron intervenciones de segunda línea.

Población y muestra

La población del estudio incluyó mujeres de 18 a 45 años que fueron atendidas en la División Obstetricia del Hospital de Agudos “Juan A. Fernández” de CABA y que presentaron HPP después de un parto vaginal o cesárea en nuestra Institución en el período comprendido entre abril de 2023 y julio 2024. Se incluyeron un total de 103 casos, de los cuales se excluyeron aquellas con trastornos de coagulación preexistentes y/o embarazo múltiple.

Variables en estudio

• Las variables estudiadas incluyeron:
• Variables sociodemográficas: Edad, paridad.
• Variables obstétricas: Edad gestacional, vía de nacimiento, peso al nacer.
• Causas de HPP: Principal y secundaria.
• Intervenciones: uso de uterotónicos, uso de balón de Bakri, suturas hemostáticas, laparotomía exploradora, histerectomía.
• Resultados adversos (outcomes): Necesidad de transfusión de glóbulos rojos, ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), histerectomía, días de internación, mortalidad materna.

Recolección de datos

Los datos fueron recolectados retrospectivamente a partir de las historias clínicas y digitales (SIGEHOS) de las pacientes. La información se registró en una base de datos estructurada, y se realizó una verificación manual para garantizar la exactitud de la clasificación de las intervenciones y los outcomes.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo inicial para identificar las principales causas de HPP. Para evaluar la tasa de éxito de las intervenciones de primera línea y comparar los outcomes entre los grupos, se utilizó la prueba de chi-cuadrado o Fisher para variables categóricas y la prueba tde Student para variables continuas. Se calcularon odds ratios (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y valores de p para determinar la significancia estadística, considerando p<0.05 como significativo.

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión:

• Mujeres de 18 a 45 años que presentaron hemorragia postparto después de un parto vaginal, forcipal o cesárea.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con trastornos de coagulación preexistentes.
• Casos en los que no se registró de manera detallada la vía de nacimiento, diagnóstico de HPP, y tratamiento recibido.
• Embarazos múltiples.

Resultados

Durante el período del estudio hubo 1509 nacimientos. La prevalencia de HPP en la institución es aproximadamente del 6.83%.

Después de excluir los embarazos múltiples, el análisis se realizó sobre un total de 100 casos.

La causa más común de HPP fue la atonía uterina, responsable del 73% de los casos. Los desgarros fueron la segunda causa más común, presentes en el 18% de los casos. Otras causas incluyeron retención de restos ovulares (3%) y acretismo placentario (3%). En términos de causas secundarias, 13 pacientes tuvieron una segunda causa de HPP, siendo la combinación más frecuente de atonía uterina y desgarros.

Gráfico 1. Causas de HPP.

De los 100 casos de HPP, 73 respondieron favorablemente a las intervenciones de primera línea, lo que representa una tasa de éxito del 73%. Entre las pacientes que no respondieron a la primera línea, 27 requirieron intervenciones de segunda línea, clasificándose como HPP refractaria.

Entre los casos de HPP refractaria, la atonía uterina continuó siendo la causa principal (60% de los casos), a menudo en combinación con desgarros severos o acretismo placentario. Las intervenciones más comunes incluyeron el uso de suturas hemostáticas y la histerectomía.

Gráfico 2. Causas de HPP refractarias.

De las pacientes que presentaron HPP refractaria, 5 casos (18.5%) se resolvieron exitosamente mediante la colocación de un balón de Bakri. Por otro lado, 18 pacientes (66.7%) requirieron suturas hemostáticas para el control de la hemorragia, distribuidas de la siguiente manera:

• 8 pacientes (29.6%) fueron tratadas con la sutura B-Lynch.
• 7 pacientes (25.9%) recibieron la sutura Hayman.
• 3 pacientes (11.1%) fueron sometidas a otro tipo de sutura hemostática.

Cabe destacar que, de las pacientes que recibieron suturas hemostáticas, sólo 1 paciente (5.6%) necesitó una histerectomía como intervención final para controlar la hemorragia.

En relación a las características sociodemográficas y obstétricas, no se encontraron diferencias significativas en la edad entre los dos grupos (p=0.52). Tampoco se observaron diferencias significativas en la paridad (p=0.56), edad gestacional o peso al nacer (p=0.10) entre los dos grupos. La vía de nacimiento fue mayoritariamente vaginal en ambos grupos, aunque se observó un mayor porcentaje de HPP refractaria en el grupo de cesáreas (p<0.001).

Al momento de comparar los outcomes (resultados adversos), las pacientes con HPP refractaria tuvieron una mayor probabilidad de requerir transfusión de glóbulos rojos (OR 6.17, IC 95% 2.29-16.63, p<0.001). El ingreso a UTI fue significativamente más común en el grupo de HPP refractaria (OR 9.57, IC 95% 2.08-43.91, p=0.004). La histerectomía se realizó en 15% de los casos de HPP refractaria, mientras que no se registraron histerectomías en los casos que respondieron a la primera línea (p<0.001). Las pacientes con HPP refractaria tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada, con una media de 6 días en comparación con 3 días en las pacientes que respondieron a la primera línea (p<0.01).

Tabla 1. Tabla comparativa de outcomes entre HPP que respondieron a tratamientos de primera línea y HPP refractarias.

Indefinido: se refiere a que la odds ratio (OR) no se puede calcular de manera precisa porque no hubo ningún caso en uno de los grupos (en este caso, el grupo de HPP que respondió al tratamiento de primera línea no tuvo ningún caso de histerectomía). Esto hace que la comparación directa entre los grupos para este resultado específico no sea posible. N/A (no aplicable): indica que los intervalos de confianza (IC) no son aplicables o no se calcularon debido a la situación mencionada anteriormente, o porque el resultado (como los días de internación) no es un evento binario donde se puedan calcular OR o IC.

Gráfico 3. Gráfico de barras agrupadas de outcomes entre HPP que respondieron a tratamientos de primera línea y HPP refractarias.

Discusión

Los resultados de este estudio confirman que la atonía uterina es la principal causa de HPP, lo que subraya la necesidad de un manejo intensivo y efectivo en la fase inicial. La alta tasa de HPP refractaria y la asociación con resultados adversos graves como la necesidad de transfusión y la histerectomía, enfatizan la importancia de contar con protocolos clínicos bien definidos.

El hallazgo de que la HPP refractaria está asociada con un mayor ingreso a UTI y una estancia hospitalaria más prolongada subraya la carga significativa que estas complicaciones imponen tanto en el sistema de salud como en la paciente. La identificación temprana de factores de riesgo y la personalización del manejo pueden ser claves para mejorar los resultados en estos casos.

Estos hallazgos son consistentes con la literatura existente, que también destaca la alta tasa de complicaciones en pacientes que no responden a las intervenciones iniciales de manejo de HPP. Estudios previos han demostrado que el uso de técnicas avanzadas como las suturas hemostáticas o de compresión uterina, aunque efectivas, están asociadas con mayores riesgos y una prolongación significativa de la estancia hospitalaria₄. Además, la administración temprana de ácido tranexámico se ha asociado con mejores resultados cuando se utiliza en el contexto de HPP refractaria₅.

Conclusiones

La prevalencia de HPP en la institución es aproximadamente del 6.83%. La atonía uterina sigue siendo la principal causa de HPP, pero su combinación con otros factores, como los desgarros, puede llevar a la necesidad de intervenciones más agresivas.

Aunque la mayoría de los casos se controlaron exitosamente con intervenciones de primera línea, un subgrupo de pacientes requirió tratamientos de segunda línea, asociado con un mayor riesgo de complicaciones graves. El 73% de las pacientes en el estudio fueron manejadas exitosamente con intervenciones de primera línea, lo que indica una alta tasa de éxito de estas estrategias iniciales. El 27% de los casos restantes requirieron escalamiento a tratamientos de segunda línea, lo que resalta la importancia de un manejo inicial eficaz para prevenir la progresión a hemorragias refractarias.

Los resultados adversos son significativamente más altos en los casos de HPP refractaria, lo que subraya la necesidad de mejorar las estrategias de manejo y prevención.

Este estudio aporta información valiosa para la planificación de protocolos clínicos y la toma de decisiones en el manejo de HPP, con el objetivo de reducir la morbilidad materna y mejorar la atención obstétrica.

Referencias

1. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:999– 1012.
2. Voto L, Casale R, Basanta N, Fabiano P, Lukestik J, Tissera R, Travela C. Consenso de Hemorragia Postparto. Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO). 2019.
3. Liu LY, Nathan L, Sheen JJ, Goffman D. Review of Current Insights and Therapeutic Approaches for the Treatment of Refractory Postpartum Hemorrhage. Int J Womens Health. 2023 Jun 1;15:905-926.
4. Rath W, Hackethal A, Bohlmann MK. Second-line treatment of postpartum haemorrhage (PPH). Arch Gynecol Obstet. 2012 Sep;286(3):549-61.
5. Widmer M, Piaggio G, Hofmeyr GJ, Carroli G, Coomarasamy A, Gallos I, Goudar S, G€ulmezoglu AM, Lin SL, Lumbiganon P, Mugerwa K, Owa O, Qureshi Z, Althabe F. Maternal characteristics and causes associated with refractory postpartum haemorrhage after vaginal birth: a secondary analysis of the WHO CHAMPION trial data. BJOG 2020;127:628–634.

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1. División Obstetricia del Hospital de Agudos “Juan A. Fernández” de CABA.

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