Autores:
Ortiz de Urbina, M. V., Jaramillo, R. A., Ibañez, M. M., Rizzotti, C., Paredes, N. M. H.⁽¹⁾

Resumen

Objetivo

Analizar características de la población gestante nulípara y obesa asistida durante el embarazo y el parto en HPMI en la Ciudad de Salta, de enero 2019 a diciembre 2023.

Materiales y métodos

Estudio analítico observacional de corte transversal. La población de gestantes nulíparas asistidas durante embarazo y parto fue de 7484. Se excluyeron partos fuera del nosocomio y pacientes con historias clínicas incompletas. Los datos fueron obtenidos del Sistema Informático Perinatal obstétrico mediante el software Access y analizados a través del software en línea Rmedic. Se aplicaron técnicas de estadística descriptiva e inferencial: test de chi cuadrado con un α=0.05 para un p significativa <0.05. Esta investigación contó con aval institucional, se tuvieron en cuenta las leyes vigentes para protección de datos y no se utilizó consentimiento informado debido a trabajar con registros clínicos.

Resultados

Luego de aplicar los criterios de selección, la muestra quedó constituida por 6658 participantes, de ellas, 1133 (17%) fueron obesas y 5525 (83%) no obesas. De las gestantes obesas, 33% (n=376) presentaron Obesidad Severa. Aunque el parto vaginal espontáneo fue la vía más común en ambos grupos, tanto para las nulíparas no obesas como obesas, estas últimas presentaron una mayor tasa de cesáreas. Se encontró asociación estadísticamente significativa con p<0.001 a la obesidad y finalización por cesárea. La prevalencia de trastornos hipertensivos fue del 19% mientras que la prevalencia de diabetes fue del 7%. Al relacionar ambos grupos de pacientes con, diabetes por un lado y trastornos hipertensivos por el otro, se obtuvo p<0.001. Del total de nulíparas expuestas a inducción al trabajo de parto (1939), alcanzaron la fase activa del trabajo de parto el 87% de las pacientes no obesas y, por su parte, las obesas lo hicieron en el 83% de los casos. Al relacionar ambos grupos de pacientes con inicio de trabajo de parto previa inducción con misoprostol, no se encuentra relación estadísticamente significativa entre estas variables (p = 0,17). El rango de pesos

Palabras clave

Nulíparas, Obesidad, Inducción al trabajo de parto, Trastornos hipertensivos. Número de citas bibliográficas: 8

Introducción

La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública de creciente importancia, especialmente en el contexto del embarazo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el sobrepeso y la obesidad se define como un almacenamiento anormal o excesivo de grasa corporal que puede perjudicar la salud. Se mide mediante el Índice de Masa Corporal (IMC), considerándose obesidad por encima de 30 kg/m², y obesidad severa cuando supera los 40 kg/m² (1).

La prevalencia de obesidad ha aumentado significativamente en las últimas décadas, afectando a más 890 millones de personas que corresponde al 16% de la población mundial (1). Este incremento es particularmente preocupante en mujeres en edad reproductiva. Por ejemplo, en Estados Unidos, la obesidad en mujeres de este grupo etario aumentó del 28.4% en 1999-2000 al 41.5% en 2016 (2).

En Argentina la Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades no Transmisibles del año 2013 mostró que el 20.8% de la población presentaba obesidad (3). Mientras que, en la provincia de Salta, se reportó una prevalencia de obesidad en la población general del 18% según lo publicado por la Dirección General de Estadísticas del Ministerio de Economía de la provincia de Salta en el año 2018 (4).

El artículo publicado por el Ministerio de Salud de la Nación, en el cual se estudió el IMC preconcepcional en 1 079 171 gestantes en hospitales de las 24 provincias de Argentina entre los años 2012-2017, informó que el 14.7% de las pacientes a nivel nacional presentaban obesidad. Por su parte, informaba una prevalencia de obesidad del 13.7% en la provincia de Salta. (5)

En el contexto del embarazo, la obesidad adquiere una dimensión aún más crítica, ya que no solo afecta la salud de la madre, sino que también puede tener consecuencias duraderas para el feto en desarrollo y el futuro recién nacido. La problemática de la obesidad en el embarazo cobra especial relevancia en el caso de las mujeres nulíparas, es decir, aquellas que se enfrentan a su primer embarazo. Este grupo poblacional representa una oportunidad única para la implementación de estrategias de prevención y manejo temprano, que podrían tener un impacto significativo en la salud materno-infantil a corto y largo plazo. Durante el embarazo, la obesidad altera las adaptaciones metabólicas normales. Afecta el metabolismo de la glucosa y los lípidos, y modifica la expresión de citoquinas, causando una inflamación crónica de bajo grado. Estas alteraciones pueden tener consecuencias a largo plazo tanto para la madre como para el hijo, aumentando el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades cardiovasculares en el futuro (6).

Una de las complicaciones más significativas asociadas a la obesidad durante el embarazo es la preeclampsia. Existe una relación lineal entre el IMC y el riesgo de desarrollar esta condición. Estudios han demostrado que un aumento de 5-7 kg/m² en el IMC duplica el riesgo de preeclampsia en mujeres obesas. La obesidad materna aumenta 2.4 veces el riesgo de preeclampsia temprana, y más de 3 veces en casos de obesidad severa (1). La hiperinsulinemia, característica de la obesidad, puede afectar la expresión de óxido nítrico sintasa endotelial, implicada en el desarrollo de la preeclampsia. Además, los niveles elevados de LDL oxidado en la placenta pueden afectar la invasión trofoblástica, un marcador de preeclampsia (7).

Durante la gestación se desarrolla una resistencia a la insulina para asegurar un suministro adecuado de nutrientes al feto. En las mujeres con sobrepeso u obesidad, esta resistencia puede ser más pronunciada, lo que dificulta que el páncreas produzca suficiente insulina para controlar los niveles de glucemia, lo que lleva a que estas mujeres presentan mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional.

Las mujeres embarazadas con obesidad tienen un riesgo significativo de complicaciones periparto graves, como tromboembolismo, insuficiencia orgánica, hemorragia, infecciones, necesidad de transfusiones de sangre y ventilación mecánica, e incluso la muerte. Esto se demostró en un estudio de cohorte retrospectivo realizado en la ciudad de Nueva York donde la tasa de complicaciones aumentó progresivamente con el IMC y se duplicó para las mujeres con un IMC superior a 50 kg/m2 en comparación con los controles normales (1).

Las gestantes con obesidad tienen mayor riesgo macrosomía fetal, como complicación perinatal (8). La macrosomía fetal se refiere al crecimiento intrauterino excesivo. La causa de éste se atribuye a la resistencia a la insulina y al aumento de la producción de factores de crecimiento similares a la insulina en madres obesas, lo que acelera la absorción de nutrientes en la placenta y la regulación al alza de transportadores de glucosa, aminoácidos y lípidos, haciendo que los nutrientes estén más disponibles para el feto.

La macrosomía fetal está asociada con una amplia gama de complicaciones fetales intraparto como distocia de hombros, lesión del plexo braquial, fractura de clavícula y/o húmero, hipoxia y encefalopatía hipóxica, hipoglucemia. Además, el riesgo de muerte fetal intrauterina cerca del término aumenta en mujeres obesas. Esta preocupación lleva a una mayor tasa de inducción del trabajo de parto. Además, un metaanálisis reciente concluyó que la obesidad está asociada con la necesidad de dosis más altas de prostaglandinas y oxitocina y una mayor tasa de fallos en la inducción del trabajo de parto.

La obesidad materna se ha relacionado con un aumento significativo en la tasa de cesáreas (9). Varios factores, como la mayor incidencia de complicaciones obstétricas y la preocupación por la distocia de hombros, contribuyen a este aumento. Además, la inducción del parto en mujeres con sobrepeso y obesidad se asocia con una mayor probabilidad de cesárea no programada.

En nuestro hospital, se ha observado una tendencia preocupante en el aumento de casos de obesidad entre las embarazadas nulíparas, lo que nos ha llevado a plantear la necesidad de un estudio exhaustivo sobre esta problemática. Esta investigación busca no solo cuantificar la magnitud del problema en nuestra institución, sino también identificar las complicaciones asociadas y conocer la población local.

Objetivos

Objetivo general: Conocer las características de la población gestante nulípara y obesa asistida durante el trabajo de parto y parto en el Hospital Público Materno infantil (HPMI) de Salta en el periodo de enero de 2019 a diciembre de 2023 Objetivos específicos:

1. Determinar la frecuencia de embarazadas nulíparas con obesidad que finalizaron su embarazo en el HPMI durante el periodo 2019-2023.
2. Conocer la vía de finalización del embarazo más frecuente en pacientes nulíparas obesas y no obesas en HPMI en periodo 2019-2023.
3. Determinar la frecuencia de gestantes nulíparas obesas que presentaron trastornos hipertensivos en HPMI periodo 2019-2023.
4. Determinar la frecuencia de gestantes nulíparas obesas que presentaron diabetes en HPMI periodo 2019-2023.
5. Observar la distribución de frecuencia de peso fetal al nacimiento en gestantes nulíparas obesas por IMC en HPMI periodo 2019-2023.
6. Conocer el número de pacientes nulíparas obesas y no obesas que alcanzaron el inicio del trabajo de parto mediante inducción con misoprostol, y finalizaron su gestación en HPMI en periodo 2019-2023.

Material y Métodos

Estudio analítico observacional de corte transversal. La población de gestantes nulíparas asistidas durante embarazo y parto fue de 7484. Se excluyeron partos fuera del nosocomio, partos múltiples y pacientes con historias clínicas incompletas. Los datos fueron obtenidos del Sistema Informático Perinatal Obstétrico mediante el software Access y analizados a través del software en línea Rmedic. Se aplicaron técnicas de estadística descriptiva e inferencial: test de chi cuadrado con un α=0.05 para una p significativa <0.05 Esta investigación contó con aval institucional, se tuvieron en cuenta las leyes vigentes para protección de datos y no se utilizó consentimiento informado por trabajar con registros clínicos.

Variables Utilizadas:

Se usaron variables cualitativas y cuantitativas.

• Índice de masa corporal (IMC): Calculado según la fórmula normatizada por OMS para grados de obesidad (peso/ talla²) a partir de talla y peso autorreportado previo al embarazo. De no existir éste, se calcula IMC en base al peso tomado en la primera consulta antes de las 20 semanas de gestación.
• Vía de Finalización de la gestación: Se consideran parto vaginal o espontáneo, o parto operatorio o cesárea.
• Trastornos Hipertensivos: Se incluyen en esta variable las subvariables Hipertensión Arterial Crónica, Hipertensión Gestacional, Preeclampsia, Eclampsia, Síndrome HELLP.
• Patología diabética: Se incluyen pacientes con diabetes pregestacional y gestacional.
• Peso fetal al nacimiento en gramos.
• Inducción del trabajo de parto: según protocolo de la institución se realiza, por diferentes indicaciones clínicas, con misoprostol en pacientes con score de BISHOP menor a 6.
• Inicio del trabajo de parto: según protocolo de la institución se considera fase activa del trabajo de parto la dilatación cervical mayor o igual a 5 cm.  

Resultados

Luego de aplicar los criterios de selección, la muestra quedó constituida por 6658 participantes, de ellas, 1133 (17%) fueron obesas y 5525 (83%) no obesas como se muestra en el Gráfico 1 y f 1.

La vía de finalización encontrada con más frecuencia en ambos grupos fue la espontánea, o parto vaginal, 632 (56%) en el grupo de pacientes con obesidad y 3822 (69%) en el grupo de pacientes no obesas (Gráfico 2). Obteniéndose p<0.001 al comparar vía de finalización entre estos grupos de pacientes (Figura 1).

El grupo de pacientes obesas presentó diabetes en el 6.8% de los casos y trastornos hipertensivos en el 19.8%. En comparación, las pacientes no obesas presentaron diabetes en el 1.4% de los casos y trastornos hipertensivos en el 7.4%. Al relacionar ambos grupos de pacientes con, diabetes por un lado y trastornos hipertensivos por el otro, se obtuvo p<0.001 (Figura 2 y 3).

Los pesos fetales al nacimiento estudiados abarcan un rango desde 500gr. hasta 5499gr. El rango de pesos más común es 3000-3499gr., con 2803 nacimientos (42% del total) como se muestra en el Gráfico 3. Y, en conjunto, los pesos entre 2500-3999gr. representan el 86% de todos los nacimientos. La Tabla 2 muestra las frecuencias y proporciona un desglose detallado de los pesos al nacimiento.

De todas las pacientes sometidas a inducción del trabajo de parto con misoprostol, por diferentes indicaciones (n= 1939), el grupo de las pacientes obesas alcanzó la fase activa del trabajo del parto en el 84% de casos y en el grupo de pacientes no obesas se alcanzó la fase activa del trabajo de parto en el 87 % de los casos (Gráfico 4). Al relacionar ambos grupos no se encuentra relación estadísticamente significativa entre estas variables (p=0.17) como se muestra en la Figura 4.

Discusión

En este estudio, se ha observado que la obesidad materna tiene un impacto significativo en el curso y los resultados del embarazo y el parto. La prevalencia de obesidad en nuestra muestra fue del 17%. Estos datos son consistentes con estudios de la región que informan frecuencias similares como informa Bolzán et al., Vaca-Merino et al., y que difieren de otros estudios de la región que indican frecuencias mayores como lo informa Cervantes Ramirez et al.

Aunque el parto vaginal espontáneo fue la vía más común en ambos grupos, las gestantes obesas presentaron una mayor tasa de cesáreas. Este hallazgo coincide con la literatura existente, que sugiere que la obesidad aumenta el riesgo de intervenciones quirúrgicas debido a complicaciones obstétricas.

En cuanto a las complicaciones médicas, las gestantes obesas presentaron una mayor incidencia de patología diabética y trastornos hipertensivos en comparación con las no obesas. La relación entre obesidad y estas complicaciones ha sido bien documentada, y nuestros resultados refuerzan la necesidad de un manejo prenatal riguroso en esta población para minimizar riesgos.

No se encontró una relación lineal entre el IMC y el peso fetal al nacimiento en este estudio, lo que sugiere que otros factores pueden influir en el peso del recién nacido.

Finalmente, la inducción del trabajo de parto con misoprostol no mostró diferencias significativas en alcanzar la fase activa del trabajo de parto entre los grupos de obesas y no obesas. Este resultado indica que, aunque la obesidad puede complicar el embarazo, la respuesta a la inducción del parto no se ve afectada de manera significativa por el IMC a diferencia de trabajos publicados por Langley‐Evans et al.

Aunque la inducción del trabajo de parto con misoprostol no se vio afectada por el IMC en nuestro grupo de estudio, a diferencia de la literatura consultada, consideramos que en nuestra población se encuentran múltiples indicaciones de inducción de parto por diferentes patologías, por lo que proponemos continuar investigando este segmento de muestra para optimizar los resultados maternos y perinatales en gestantes obesas.

Algunas limitaciones de nuestro estudio deben ser mencionadas. En primer lugar, la recolección de datos está basada en la información proporcionada por historias clínicas perinatales las cuales pueden estar incompletas o con datos erróneos, por lo cual la muestra pudo verse afectada.

Nuestro estudio destaca la importancia de la obesidad pregestacional como un factor de riesgo significativo para diversas complicaciones durante el embarazo y el parto. Las gestantes obesas tienen una mayor probabilidad de requerir cesáreas y de desarrollar diabetes gestacional y trastornos hipertensivos, lo que subraya la necesidad de estrategias de prevención y manejo específicas para esta población.

En conclusión, nuestros hallazgos sugieren que la obesidad pregestacional debe ser abordada como una prioridad y de manera individualizada. Para ello se debe conocer las características de la población asistida en nuestro hospital y con ello poder crear planes estratégicos de atención prenatal para mejorar los resultados de salud tanto de las madres como de los recién nacidos.

Referencias

• Organización Mundial de la Salud. (2022). Obesidad y https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
• Prodan, N. C., Schmidt, M., Hoopmann, M., Abele, H., & Kagan, K. O. (2023). Obesity in prenatal medicine: A game changer? Archives of Gynecology and Obstetrics, 304(969-974). https://doi.org/10.1007/s00404-023-07251-x
• Custodio, A., Lizano Elizondo, B., Murawski, B., & Rutsztein, G. (2015). Obesity in Argentina: A remaining challenge. Public health policies and prevalence rates. Revista Mexicana de Trastornos Alimentarios/Mexican Journal of Eating Disorders, 6, 137-142.
  http://journals.iatacala.unam.mx/index.php/rmta
• Dirección General de Estadísticas. (2018). Comienzo de la cuarta encuesta nacional de factores de riesgo. Gobierno de la Provincia de Salta.
• Bolzán, A. G., Macyo, I. D., Mangialavori, G. L., & Duhau, M. (2022). Índice de masa corporal preconcepcional en 1 079 171 mujeres atendidas en hospitales públicos de las 24 provincias argentinas. Revista Argentina de Salud Pública, 14:e74.
• Maxwell, C. V., Shirley, R., O'Higgins, et al on behalf of the FIGO Division of Maternal and Newborn Health. (2023.). Management of obesity across women's life course: FIGO Best Practice Advice. International Journal of Gynecology & Obstetrics. https://doi.org/10.1002/ijgo.14549
• Kelly, A. C., Powell, T. L., & Jansson, T. (2020). Placental Function in Maternal Obesity. Clinical Science, 134(8), 961-984. https://doi.org/10.1042/CS20190266
• Vargas-Sanabria, A. P., Niño Tovar, M. A., Acosta Rodriguez, A. L., Acosta Rodriguez, A. L., Pérez, L. A. (2021). Relación entre obesidad gestacional y desenlaces perinatales adversos: Estudio multicéntrico. Andes pediátrica.92, 548-555. DOI: 10.32641/andespediatr.v92i4.3302
• Shrestha, A., Prowak, M., Berlandi-Short, V., Garay, J., & Ramalingam, L. (2021). Maternal Obesity: A Focus on Maternal Interventions to Improve Health of Offspring. Frontiers in Cardiovascular Medicine. https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.698812

Anexos

Gráfico 1. Distribución de porcentajes de pacientes obesas y no obesas

Tabla 1. Frecuencia de pacientes obesas y no obesas.

Gráfico 2. Gráfico de frecuencias absolutas de vía de finalización en pacientes obesas y no obesas.

Figura 1. Test Chi cuadrado aplicado a las variables Vía de finalización por cesárea y pacientes obesas y no obesas.

Figura 2. Test Chi cuadrado aplicado a las variables padecimiento de trastornos hipertensivos y pacientes obesas y no obesas.

Figura 3. Test Chi cuadrado aplicado a las variables padecimiento de patología diabética y pacientes obesas y no obesas.

Tabla 2. Tabla de frecuencias de peso fetal al nacimiento.

Gráfico 3. Histograma de frecuencias de peso fetal al nacimiento.

Gráfico 4. Gráfico de frecuencias absolutas de pacientes obesas y no obesas que iniciaron o no trabajo de parto previa inducción del trabajo de parto con misoprostol.

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1. Hospital Público Materno Infantil de Salta

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