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Director Editorial: Dr. Bernardo Kupferberg | Secretario de Redacción: Dr. Pablo Sayago

Comité Editorial: Dr. Samuel Seiref - Dra. Claudia Travella | Comité Científico: Dr. Mariano Grilli - Dr. Horacio Crespo - Dra. Alejandra Julia Giurgiovich

Volumen 21 - Nº 2 - Junio de 2022

Micoplasmas urogenitales: su participación como copatógenos en infecciones genitales femeninas

Autores:
Possi Yanina¹, Manias Valeria², Mendosa María Alejandra², Nardín María Elena²

Condensación

Prevalencia de micoplasmas urogenitales, perfil de resistencia y sus asociaciones a distintos Estados Vaginales Básicos y copatógenos en mujeres adultas sintomáticas.

Resumen

Los Micoplasmas son microorganismos complejos, sofisticados y únicos por su naturaleza entre los procariotas. Mycoplasma hominis (Mh) y Ureaplasma urealyticum (Uu) pueden ser aislados del tracto genitourinario de hombres y mujeres como patógenos.  El objetivo fue determinar la prevalencia de micoplasmas en mujeres sintomáticas, sus asociaciones con los estados vaginales básicos (EVB) y copatógenos, y sus perfiles de resistencia antimicrobiana. Se estudiaron 412 muestras de hisopados endocervicales de mujeres adultas, atendidas en un hospital público de Santa Fe, durante 3 años.

El mayor porcentaje de prevalencia fue Mh. Se halló asociación de Mh con EVB V y Uu con EVB II. Las levaduras fueron los microorganismos más hallados, interactuando mayormente con Uu. Aún hoy, el rol patógeno de los micoplasmas sigue siendo incierto, por lo que el estudio de la casuística local aporta datos que promueven su detección, para fijar conductas que favorezcan la prevención de la infección y complicaciones asociadas.

Palabras clave: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, copatógenos genitales, resistencia antibiótica en micoplasmas. 

Abstract

Micoplasmas are complex microorganisms, sophisticated and unique in nature among prokaryotes. Mycoplasma hominis (Mh) and Ureaplasma urealyticum (Uu) can be isolated from the genitourinary tract of men and women as pathogens. The objective was to determine the prevalence of mycoplasmas in symptomatic women, their associations with the basic vaginal states (BVS) and copathogens, and their antimicrobial resistance profiles. We studied 412 samples of endocervical swabs from adult women, treated in a public hospital in Santa Fe for 3 years.

The highest percentage of prevalence was Mh. Mh was found to be associated with BVS V and Uu with BVS II. Yeasts were the most frequently found microorganisms, interacting mostly with Uu. Even today, the pathogenic role of mycoplasmas remains uncertain, so the study of local casuistry provides data that promote their detection, to set behaviors that favor the prevention of infection and associated complications.

Key words: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, genital copathogens, antibiotic resistance in mycoplasmas.

Introducción

Las bacterias del género Mycoplasma (familia Mycoplasmataceae, orden Mycoplasmatales) pertenecen a la clase Mollicutes y representan un grupo de microorganismos complejos, sofisticados y únicos por su naturaleza entre los procariotas, que durante largo tiempo han constituido, y aún constituyen, un enigma para los microbiólogos (1).

En los humanos, se han aislado 14 especies, de las cuales 12 pertenecen al género Mycoplasma y 2 especies pertenecen al género Ureaplasma. De éstas, Mh y Uu pueden ser aisladas del tracto genitourinario de hombres y mujeres asintomáticos como comensales, pero también son considerados actualmente como agentes etiológicos de uretritis no gonocócica, prostatitis, epididimitis, vaginosis, inflamación pélvica, abortos, partos prematuros, corioamnionitis, salpingitis, fiebre puerperal, infertilidad, pielonefritis, e infecciones en el recién nacido (1, 2).

Los micoplasmas poseen tres características biológicas principales que los hace ser únicos entre el resto de las bacterias y que caracterizan su comportamiento en relación con el hospedador (1, 3).

Se encuentran desprovistos de pared celular o precursores químicos del peptidoglucano, que dificulta que se tiñan con la coloración de Gram, solamente están limitados por una membrana plasmática que contiene esteroles, que les confiere polimorfismo (1, 2, 3). Esa carencia de pared celular, explica su resistencia a los antibióticos β-lactámicos. Poseen además el tamaño más pequeño conocido en un microorganismo de vida libre, tanto en su dimensión celular (0,2-0,8 µm) como en el tamaño del genoma. Presentan la estructura celular más sencilla, integrada por una membrana plasmática trilaminar, similar a las de las células superiores, un citoplasma con ribosomas y una molécula de ADN de doble cadena circular, densamente empaquetada de aproximadamente 500 megadaltons, por lo que su aspecto es similar al de una célula eucariótica.

Cuentan con muy escasa dotación de vías metabólicas, principalmente dedicadas a la generación de energía y en mucho menor grado a proporcionar sustratos para las vías sintéticas.  Esto los obliga a una íntima relación microorganismo-hospedador, que se manifiesta como parasitismo de superficie con las células de los epitelios y células del sistema inmunitario y con localización intracelular, en algunas especies (1,3).

Son capaces de adherirse a varios tipos de células como uretrales, espermatozoides y eritrocitos (4).

La colonización por Mh y Uu puede tener lugar durante el nacimiento, pero en la mayoría de los casos la infección se auto limita. Sin embargo, las tasas de colonización se incrementan cuando los individuos comienzan a ser sexualmente activos, (3, 4, 5, 6) ya que la actividad sexual implica el contacto de la piel y mucosas genitales, la cavidad oral y el recto, facilitando las asociaciones de múltiples agentes etiológicos en este tipo de infecciones. El éxito de las asociaciones de los micoplasmas con otros microorganismos depende de la humedad, pH, temperatura, nutrientes, adherencia a superficies mucosas, fagocitosis y otros fenómenos que ocurren a nivel del aparato urogenital (2) por lo que una microbiota vaginal saludable juega un rol importante en la protección del tracto genital femenino frente a diversos patógenos (7).

La naturaleza de cronicidad de la infección por micoplasmas y su evolución primordialmente asintomática, hacen pasar desapercibidos estos microorganismos, provocando patologías inflamatorias crónicas de los órganos del aparato reproductor (8, 9).

Objetivo

Conocer la prevalencia de Mh y Uu en una población de mujeres sintomáticas, sus asociaciones con los distintos EVB y otros agentes patógenos además de su perfil de resistencia antibiótica.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio epidemiológico transversal, observacional y descriptivo en mujeres adultas, sexualmente activas, con signos y síntomas manifiestos de disfunción del tracto genital, que concurrieron al laboratorio central del Hospital J. M. Cullen, durante el período enero 2017- diciembre 2020. Se procesaron 412 muestras de hisopados endocervicales. La detección y diferenciación de Uu y Mh se llevó a cabo con el kit comercial MYCOFAST screening Revolution (REF 00063) basado en la aptitud de Uu y Mh para metabolizar la urea y la arginina, respectivamente. La muestra endocervical se descargó en el medio de transporte de micoplasmas y se inoculó este contenido en los pocillos de Uu y Mh. Se añadió el suplemento activador de Mh, se agregaron 2 gotas de vaselina y posteriormente se cubrieron los pocillos con una etiqueta adhesiva. Se incubó a 37°C ± 1°C durante 24 horas para la lectura e interpretación de los resultados. El crecimiento de los micoplasmas urogenitales en los pocillos, se reconoció por una alcalinización del medio que vira al color rojo. Aquellas muestras que resultaron positivas para esta determinación cualitativa, se cuantificaron con el kit MYCOFAST Evolution (REF 00062) siguiendo el mismo procedimiento que se usó para la técnica de screening. Se consideró desarrollo significativo a aquellas muestras con recuentos >10⁵ UCC/ml. 

Este kit cuenta además con pocillos de antibióticos para la determinación simultánea del perfil de sensibilidad de ambos microorganismos ante levofloxacina, tetraciclina, eritromicina, clindamicina y moxifloxacina.

La reacción del medio en los pocillos que contienen antibiótico, indica la capacidad de la cepa para desarrollarse en presencia de la concentración probada del antibiótico. 

Se realizó exudado vaginal simple para la categorización de Estados Vaginales Básicos (EVB) aplicando la metodología BACOVA (balance del contenido vaginal), la cual detecta cinco estadios diferentes, que relacionan la eubiosis y disbiosis (Valor Numérico de Nugent) con la Reacción Inflamatoria Vaginal (RIV) (10). Para analizar coinfecciones se agregó cultivo en medio Saboureaud para diagnóstico de candidosis, agar Tayer-Martin y agar chocolate para diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae (Ng) y examen microscópico para búsqueda de Trichomonas vaginalis (Tv).  Aquellas muestras cuya solicitud requería la búsqueda de Chlamydia trachomatis (Ct) se derivaron al Laboratorio Central de la Provincia, para su realización mediante técnica de RT: PCR.

Se analizaron los porcentajes de prevalencia de micoplasmas urogenitales, su relación con los EVB y otros agentes patógenos, así como sus porcentajes de resistencia antimicrobiana.

Resultados

Con respecto a la prevalencia de micoplasmas urogenitales

Del total de 412 muestras estudiadas,17,8% (n:73) resultaron positivas para alguno de los micoplasmas urogenitales, correspondiendo el 12,3% (n:9) a Mh, 63% (n: 46) a Uu y 24,6% (n:18) a la asociación de ambos.

Con respecto a la asociación con los EVB

Del total de las muestras positivas para micoplasmas urogenitales (n:73), se determinó el porcentaje de asociación con los distintos EVB obteniendo como resultado el mayor porcentaje de Uu con EBV II y de Mh con EBV V.  (Tabla 1)

Tabla 1. Porcentajes de detección de micoplasmas urogenitales en relación con el equilibrio bacteriano del Contenido Vaginal (Eubiosis-Disbiosis) 

 

Mh (+) (n:9)

Uu (+) (n:46)

Mh (+) + Uu (+) (n:18)

 

n

%

n

%

n

%

EBV I

-

 

9

19,6

-

 

EBV II

-

 

14

30,4

-

 

EBV III

-

 

3

6,5

-

 

EBV IV

4

44.4

9

19,6

7

38,9

EBV V

5

55.6

11

23,9

11

61,1

Con respecto a la asociación con otros patógenos

Del total de los microorganismos hallados como copatógenos de micoplasmas (n:14), las levaduras fueron las más frecuentes (n:6) y todas junto a Uu, siguiendo en orden de aparición Ct y Tv con diferentes asociaciones.

Por otra parte, Ng, no se aisló en ninguna de las muestras. (Tabla 2)

Tabla 2. Porcentajes de asociación de micoplasmas urogenitales en relación con otros microorganismos estudiados 

Microorganismos en asociación

Mh (+)

Uu (+)

Mh (+) + Uu (+)

   

n

%

n

%

n

%

Levaduras

6

   

6

54.5

-

 

Trichomonas vaginalis

4

1

100.0

2

18.2

1

50.0

Chlamydia trachomatis

4

-

 

3

27.3

1

50.0

Neisseria gonorrhoeae

-

-

 

-

 

-

 

total

14

1

100

11

100

2

100

Con respecto a la sensibilidad

Del total de Uu (n:64), la mayor resistencia se observó a levofloxacina (20,3%). Por su parte Mh (n:27) resultó más resistente a moxifloxacina (37%). El total de las cepas de Uu y Mh fue resistente a eritromicina y clindamicina respectivamente confirmando su resistencia natural al antibiótico. (Tabla 3)

Tabla 3. Porcentajes de resistencia antibiótica de Uu y Mh

 

levofloxacina

moxifloxacina

eritromicina

clindamicina

tetraciclina

 

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Uu (n:64)

13

20,3

9

14,1

8

12,5

-

-

11

17,2

Mh (n:27)

8

29,6

10

37

-

-

1

3,7

-

-

Discusión

Internacionalmente, desde inicios del milenio, investigaciones efectuadas en pacientes con infecciones urogenitales han demostrado el significado clínico de los micoplasmas, especialmente las especies Uu, Mh o las asociaciones entre ambos (2).

Con respecto a la prevalencia de micoplasmas urogenitales

En nuestra población se observó un predominio de Uu del 11,2% sobre 2,2% de Mh y un 4,4% de la asociación Uu/Mh. 

Estos resultados concuerdan con lo comunicado por otros autores como Marín y cols. (3), Reyna y cols. (8), Zotta y cols.  (5) y Nuradilova et al (4), que reportan porcentajes superiores de prevalencia de Uu frente a Mh. En cambio, discrepan con Rivera-Tapia y cols. quienes mediante la técnica de PCR múltiple mostraron que la prevalencia de Uu fue de 9,6% (n:6) y Mh de 72,5% (n:45) en el total de las muestras procesadas (11). 

Con respecto a la asociación con los EVB 

Mediante el estudio morfológico del BACOVA que integra la evaluación de la microbiota habitual vaginal (Valor Numérico de Nugent) y la determinación simultánea de la RIV, se reconocen prima facie dos áreas puntuales de patología vaginal de alta frecuencia: Vaginosis y Vaginitis. La vaginitis, requiere la presencia de RIV significativa en el contenido vaginal (CV), en principio, con o sin alteración de la microbiota habitual. La RIV implica en la gran mayoría de casos, una reacción a estados agresivos inducidos por factores de virulencia de diferentes microorganismos (12). En nuestro estudio se demostró que los mayores porcentajes de EVB que incluyen RIV se correlacionaron con la presencia de micoplasmas urogenitales, tanto Uu con el EVB II como Mh y la asociación Uu/Mh con EVB V. El hallazgo de Uu en el resto de los EVB sin RIV podría explicarse por la presencia de estas bacterias habituales del CV, que no llegan a tornarse agresivas ante la integridad del epitelio vaginal (12).

Con respecto a la asociación con otros patógenos

Al analizar las interacciones de las especies de micoplasmas con otros agentes biológicos, es necesario recalcar que, en las infecciones urogenitales, los microorganismos se transmiten con gran eficiencia durante la actividad sexual. Por tal motivo en este tipo de infecciones, debe considerarse la presencia de múltiples agentes etiológicos que pueden aparecer asociados entre sí.

Las levaduras como Cándida sp., pueden hallarse en poca cantidad sin hacer daño, pero al aumentar la concentración de ellos y romperse el equilibrio ecológico de la vagina, ésta se hace vulnerable a la adquisición de patógenos potenciales y entre ellos, los micoplasmas, los cuales a su vez incrementan el riesgo de colonización de otros agentes biológicos (2).

En coincidencia con Zotta y cols, las levaduras del género Cándida fueron las más aisladas en nuestro caso. Sin embargo, no hallamos presencia de estas junto con Mh como reportaron Zotta y cols. (5) y Sanchén Casas y cols (2).

Aunque Mh se puede encontrar tanto en mujeres sanas como sintomáticas, varios estudios demostraron que su presencia está asociada con alteraciones de la microbiota vaginal, incluida la vaginosis bacteriana y la infección por Tv. (5, 7).

También, fue evidenciada la replicación intracelular de Mh en Tv lo que podría proveer a la bacteria, durante la infección en humanos, de la capacidad de resistir a los mecanismos de defensa del hospedero, así como a las terapias farmacológicas (7,13).

A diferencia de Sanchén Casas y cols. (2) quienes reportaron la totalidad de asociación de Tv con Mh, nuestro estudio demostró la coexistencia de Tv tanto con Uu como con Mh y también con Uu/Mh. En cambio, coincidimos con la ausencia de Ct asociada con Mh.

La cervicitis es un cuadro de inflamación del cuello uterino que suele ser causada por un agente infeccioso, generalmente de transmisión sexual. Se recomienda iniciar un tratamiento empírico que incluya Ct y Ng en el caso de mujeres con elevado riesgo de infección por dichos patógenos. En mujeres con bajo riesgo, el tratamiento deberá ajustarse a los resultados de las pruebas microbiológicas (6) ya que, como se demostró en este trabajo, no hubo asociación alguna entre micoplasmas urogenitales y Ng, y en este sentido solo se requerirá tratar al microorganismo detectado y de esa forma evitar el abuso de antimicrobianos.

Con respecto a la resistencia 

Al analizar la resistencia específica por antibióticos, Mh tuvo la mayor resistencia en el grupo de las fluoroquinolonas, que coincide con el reporte de Fagundo-Sierra y cols. (14), mientras que Uu también presentó su mayor resistencia para este grupo de antimicrobianos y en este caso difiere con este autor. 

La alta resistencia observada por Uu y Mh a las fluoroquinolonas, particularmente a la levofloxacina, puede ser secundaria a su amplio uso en la población, fundamentalmente en el tratamiento de las infecciones urinarias.

La doxiciclina sigue siendo el tratamiento de elección en la uretritis y cervicitis no gonocócica (14). La menor resistencia a este antibiótico para Mh, sugiere que pueda seguir recomendándose su uso en nuestra población; sin embargo, es importante destacar un porcentaje de resistencia significativo para Uu, lo cual puede pronosticar una mayor resistencia en el futuro. Además de la doxiciclina, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomienda el uso de azitromicina, eritromicina, ofloxacina y levofloxacina en el tratamiento de la uretritis y cervicitis no gonocócicas (14). Según nuestros resultados estos antimicrobianos serían buenas opciones terapéuticas para el tratamiento ya que demostraron baja resistencia.

Conclusión

Aún hoy, existe una gran dificultad en distinguir a la paciente colonizada con micoplasmas de la que no lo está. La abundancia y diversidad de datos sobre el papel patógeno de estas especies en determinados cuadros, hace aún más difícil la tarea. Es importante conocer la casuística local de tales microorganismos, su asociación a otras especies patógenas y su resistencia antimicrobiana, para fijar conductas que favorezcan la prevención de infecciones, sus posibles complicaciones y así poder establecer la mejor opción terapéutica para estos microorganismos en nuestra población.

Bibliografía

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2- Sanchén Casas A, Rodríguez Fernández O, Torrez Frómeta L, Pérez Hechavarría L. Hallazgos de Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en mujeres con infecciones urogenitales. Archivo Médico de Camagüey. 2013; 17(3), 239-251. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=211130953007

3- Marín Héctor M, Urquillo María C, Del Puerto A, Femenías M, Deluca G. Infección por Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en población femenina de la ciudad de Resistencia, Chaco. Rev. Fac. Med. UNNE XXXVIII. 2018; 2; 14-22. 

4- Nuradilova D, Kaliyeva L, Vaitkiene D, Kalimoldayeva S, Dasibekov K, Omiotek Z, Małecka-Massalska T. Ureaplasma spp and Mycoplasma hominis in women of reproductive age with pelvic inflammatory disease. Gulhane Med. J.; 2019; 61. 1-5. Disponible en:

https://www.researchgate.net/publication/331868395_Ureaplasma_spp_and_mycoplasma_hominis_in_women_of_reproductive_age_with_pelvic_inflammatory_disease

5- Zotta C, Gómez D, Lavayén S, Galeano MG. Infecciones de transmisión sexual por Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. Sociedad Iberoamericana de Información Científica. 2021; 20 (1): 37-40. 

6- Ortiz-de la Tabla V, Gutiérrez F. Cervicitis, etiología, diagnóstico y tratamiento. Rev. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2019; 37(10): 661-667. Disponible en:                      

https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-cervicitis-etiologia-diagnostico-tratamiento-S0213005X18304038  

7- Margarita V, Fiori PL, Rappelli P. Impact of Symbiosis Between Trichomonas vaginalis and Mycoplasma hominis on Vaginal Dysbiosis: A Mini Review. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2020. Doi: 10.3389 / fcimb.2020.00179

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12- Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, Fundación Bioquímica Argentina, Facultad de Farmacia y Bioquímica Universidad de Buenos Aires. Guía práctica integral de diagnóstico de vaginosis-vaginitis en la atención primaria de la mujer en edad fértil y menopausia; FASGO. 2012; 2-25. 

13- Hernández Alvarez HM, Sariego Ramos I, Sarracent Pérez J. Infección humana por Trichomonas vaginalis y su relación con otros agentes patógenos. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2009; 35(4), 108-117. 

14- Fagundo-Sierra R, Sánchez-Saínz A, Pérez-Jáuregui J. Resistencia in vitro de aislamientos clínicos de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en México. Bioquímica. 2006; 31(4):124-131.


¹Bioquímica y estudiante de la Especialidad en Bacteriología Clínica. Facultad de Bioquímica y Cs. Biológicas. UNL.

²Hospital Dr. J. M. Cullen. C.P. 3000. Santa Fe. Argentina.

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